توانبخشی گفتاری در فلج مغزی

 

توانبخشی گفتاری در فلج مغزی

 

انواع فلج مغزی از نظر فیزیولوژیک به چهار دسته زیر تقسیم می شود:

1. پیرامیدال:
   • اسپاستیک دایپلژی
   • اسپاستیک تتراپلژی
   • اسپاستیک همی پلژی
2. اکسترا پیرامیدال
   • دیس کینتیک
   • اتتوزیس
   • آتاکسی
3. مختلط
4. هایپوتونیا

 

 

مشکلات همراه بیماران فلج مغزی

• عقب ماندی ذهنی
• تشنج
• اختلالات شنوایی
• اختلالات بینایی: مانند استرابیسم یا لوچی، همی آنوپیا
• اختلالات معده ای – روده ای
• اختلالات ریوی
• اختلالات دندانی
• مشکلات عاطفی

 

به طور کلی نقایص ارتباطی که فلج مغزی می تواند موجب آن شود می توان به ۶ دسته زیر طبقه بندی کرد:

• اختلالات وضعیت بدن درحین گفتار
• اختلالات گوش دادن
• اختلالات تنفسی
• اختلالات صوتی
• اختلالات تولیدی
• اختلالات زبانی

 

ماهیت و انواع دیزارتری:

• اسپاستیک : مشخصات گفتاری این نوع دیزارتری شامل این موارد است: همخوان های بی دقت، صوت پر تلاش و تقلا و سرعت پایین گفتار
• فلاسید: در این نوع دیزارتری مشخصات گفتاری چنین است: هایپرنیزالیتی، صوت نفس آلود مداوم، خروج هوا از بینی، دم های صدادار و همخوانهای بی دقت
• آتاکسیک: در این نوع دیزارتری می توان ویژگی های گفتاری را چنین یافت: بد تولیدی همخوانی بی ثبات، تکیه افراطی، یکسان(گفتار تقطیع شده)، اختلال تولیدی نا منظم، تغییر افاطی و نامنظم در بلندی و تغییر افراطی در سرعت
• کم جنبشی: مشخصات گفتاری این نوع دیزارتری شامل این موارد است: نامشخص شدن تمایزات بین همخوانها، سرعت بالا، ناتوانی برای تعدیل سرعت، بلندی یکنواخت و تکیه کاهش یافته
• بیش جنبشی: این نوع دیزارتری را می توان به دو نوع زیر طبقه بندی کرد
  • سریع: وقفه های طولانی میان واجها، وقفه های خاموش نابه هنجار، سرعت متغیر، واکه های خراب،واجهای کشیده، تغییر مفرط بلندی
  • کند: وقفه های طولانی مین واجها، وقفه های خاموش نابهنجار، وقفه صوتی، شکست تولیدی نامنظم، واجهای کشیده، تغییر مفرط بلندی
• مختلط: ترکیبی از دو یا چند مورد از انواع دیزارتری های فوق

 

درمان های توانبخشی گفتاری را می توان به طور کلی به چهار طبقه زیر تقسیم بندی کرد که در ادامه به توضیح هر کدام می پردازیم

1. درمان علتی
2. درمان علامتی
3. درمان جبرانی
4. درمان حمایتی

 

۱- درمان علتی:

وضعیت (Position) گفتاری: می توان با استفاده از الگوی تکیه بر بازوها یا الگوی نشسته وضعیت تنه، سر و گردن را برای کنترل حرکتی گفتار تنظیم کرد.

تنفس و آواسازی:

• تنفس نباتی: هدف:افزایش عمق چرخه های تنفسی-طبیعی کردن تعداد دم وبازدم در دقیقه – فعال سازی تنفس سینه ای کمکی
• قراردادن فرد در وضعیت به پشت خوابیده، خم کردن پاها و فشار آنها به سمت اگزیلا جهت کشیده شدن دیافراگم و سپس برگشت سریع پاها
• مسدودکردن یک سوراخ بینی با دهان بسته که موجب فعالیت افزایش یافته مکانیزم تنفس می شود.
• کشیدن هوا از طریق بینی به سمت داخل موجب حرکات دمی عمیقتر
• تنفس گفتاری: هدف: انتقال سریع از تنفس نباتی به تنفس گفتاری
• تاکید بر دم دهانی به جای دم از طریق بینی پیش از صداسازی با بستن سوراخ های بینی قبل از در خواست از کودک برای تولید صداسازی
• طولانی کردن مرحله بازدمی نسبت به مرحله دمی
• نگه داشتن نفس برای دوره های زمانی مختلف جهت تاکید بر مرحله دمی سریع و عمیق که با مرحله بازدمی کند وطولانی همراه می گردد.
• تقویت تنفس :تکنیکLeg-Ron: ابتدا با ریتمی شبیه به تنفس نباتی سپس مرحله بازدمی افزایش می یابد و باکشش واکه یا تولید هجاها تحریک آواسازی رخ می دهد.

تولید:

اهداف اصلی:

1. قادر ساختن کودک به حرکت دادن یک تولید کننده متمایز از سایر تولید کننده ها
   • مانور جداسازی: جداسازی حرکات سر از تنه، حنجره در حال صداسازی و هجا بندی از سر، حرکات فک از سرف حرکات زبان از سر، فک تحتانیف لبها و زبان از یکدیگر
2. توانایی حرکت دادن تولید کننده های خاص به وسیله ی مانور های تحریک-پسنورد و حرکت-تسهیل
   • مانور تحریک-پسنورد: این مانور باعث تقویت حرکت مورد نظر می شود
   • حرکت-تسهیل: زمانیکه محدودیت حرکتی وجود دارد این مانور می تواند کمک کننده باشد و شامل این موارد است: حرکت در برابر مقاومت، حرکت همراهی شده، حرکت شمارشی، حرکت معکوس و حرکت رفلکسی

 

• شرطی سازی سیستم تولید: هدف از این استراتژی افزایش تون عضلانی سیستم تولیدی کودک است
• فید بک حسی تولیدی: در این روش از الگوهای حسی-حرکتی و صدایی-گفتاری استفاده می شود به طوری که درمانگر به صورت همزمان هجای مناسب را تولید می کند. هدف در اینجا این است که در طی تلاش های تولیدی پسنورد های شنیداری و لمسی-عمقی طبیعی تر به کودک ارائه شود.
• نظم دهانی (Oroeupraxia): هدف از این روش ایجاد حرکات هماهنگ می باشد
• تقویت پسنورد حسی-تولیدی: می توان از روش ها و تکالیف زیر استفاده کرد:
  • تماس های محکم بین لبها، لبها و دندانها و از این قبیل
  • تولید با حرکت کند
  • تولید همراه با مقاومت

 

۲- درمان علامتی: در این روش ها برای درمان اختلالات تولیدی از روش های سنتی استفاده می شود و برای درمان اختلالات زبانی از روش هایی مثل زیر استفاده می شود:

• تحریک گفتاری در حالت خوشی کودک
• تشویق جهت گوش دادن و برقراری ارتباط
• تشویق به اینکه آنچه را که می بیند نام ببرد، فعالیت خود را توضیح دهد
• اطرافیان فعالیت های کودک را با صدای بلند توضیح داده و نام ببرند
• هر گاه کودک قادر به دیدن و شنیدن اعمال والدین است آنها فعالیت های خود را به صورت ساده توضیح بدهند.

 

۳- درمان جبرانی: این روش ها شامل موارد زیر می شوند:

• گفتار اصلاح شده
• گفتار هجی شده و موضوعی، گفتار اصلاح شده به صورت الکترونیکی و گفتار مصنوعی
• برقراری ارتباط بدون گفتار
• علامت ها، رمز ها، تخته های ارتباطی

 

۴- درمان های حمایتی:

• تسهیل رفلکس دهانی-حلقی: برای تسهیل عمل مکیدن به ترتیب زیر مایعات را با نی به کودک بدهید و این عمل را در روز به فواصل زمانی معین انجام دهید:
  • یک نی را با آب یا مایعی شیرین پر می کنید . یک سر آن را در دهان کودک قرار داده و سر دیگر آن  را بالا گرفته به طوریکه مایع به راحتی وارد دهان کودک شود و آن را ببلعد. به تدریج سر نی را پایین آورده تا کودک مجبور شود برای بلعیدن مایع فعالیتی هر چند اندک انجام دهد. این فعالیت به تدریج منجر به عمل مکیدن می گردد.
• برای تسهیل جویدن مراحل زیر را برای کودک انجام دهید:
  1. از کودک بخواهید چیزی مثل شکلات نرم یا آدامس را طوری دندان بزند که اثر دندان های او روی آنها باقی بماند.
  2. از کودک بخواهید یک پارچه تمیز را که نم دار است طوری بجود که آب داخل آن کشیده شود.
  3. برای تسهیل گاز زدن با انگشت دست دندان های کودک را لمس کرده و با دست دیگر حرکات ریتمیک به آرواره کودک بدهید و این عمل را آن قدر تکرار کنید تا کودک شرطی شده و بدون اینکه انگشت شما داخل دهانش قرار گیرد خودش عمل گاز زدن را انجام دهد.
• در صورت آبریزش از دهان برای کنترل آن باید تمرینات زیر را انجام دهید:
  • بوسیدن: تمرینی است برای تشویق کودک تا به طریقی لب های خود را ببندد.
  • جویدن با دهان باز در برابر آینه (به علت فیدبک هایی که به بیمار می دهد) نیز به کنترل آبریزش دهان کمک می کند.
  • دو نی تهیه کنید و بر سر آن ها پنبه هایی بپیچید (می توانید از سوآپ پنبه دار استفاده کنید) پنبه ها را به آبلیمو آغشته کنید و از کودک بخواهید دهانش را باز کند و نوک نی های آغشته به آبلیمو را در قسمت داخلی دندانهای آسیایی دو طرف دهان قرار بدهید و برای چند ثانیه نگه دارید و بعد نی ها را از دهان کودک خارج کنید و از او بخواهید ( یا خودتان) دهانش را ببندد و لب هایش را روی هم قرار دهد تا عمل بلع او تقویت گردد. این تمرین را روزانه چند مرتبه تکرار کنید
  • جلو و عقب بردن فک پایین کودک توس خودش نیز در کنترل آبریزش دهان موثر است زیرا ا انجام این کار عضلات اطراف دهان او قوی می گردد و بین آنها هماهنگی ایجاد می شود.
  • تحریک عقب زبان یا کام با یک آبسلانگ کوچک
  • هدایت آب از یک قطره چکان کوچک بر روی دیواره ی خلفی حلق در حالیکه سر در حالت Dorsiflexion قرار دارد.
  • تشویق به انجام سرفه های آرام.
• برای ارادی شدن عمل بلع می توان از قرار دادن خوراکی استفاده کرد، به این ترتیب که خوراکی (شکلات) را داخل دهان کودک قرار داده و از او درخواست می شود آن را داخل دهانش نگه دارد(نبلعد). هر روز این کار را نجام دهید و مدت زمان قرار دادن شکلات داخل دهان کودک را افزایش دهید (در ابتدا یک دقیقه) تا عمل بلع کاملا ارادی گردد.
• برای از بین بردن هایپر نیزالیتی ناشی از بی کفایتی بست نرمکامی –حلقی مرتبط با رفلکس های کامی وحلقی از طریق تحریک منظم دوره ای رفلکس های کامی و حلقی .ضربه زدن به نرمکام هم می تواند مفید باشد.