مشکلات گفتاری در کودکان فلج مغزی
الف) فلج مغزی اسپاستیك:
كودكان مبتلا به دیپلژی اسپاستیك و آنهایی كه مبتلا به كوادرپلژی اسپاستیك خفیف تا متوسط هستند, نسبتا رشد گفتاری سریعتری دارند. مهارتهای تلفظی این كودكان در كل خب است, اما معمولا به نوعی دیسفونیای ثانویه ناشی از اختلالات تنفس گفتار مبتلا هستند. با رشد كودك مبتلا به دی پلژی یا كوادرپلژی اسپاستیك, وی مجبور است ساعات زیادی از شبانه روز را در یك وضعیت ثابت و بی تحرك بگذراند. به همین ترتیب كانتراكچرها و بدفورمیهای وی (بالاخص اسكلیوزیس), گسترش می یابند كه همین امر باعث از دست رفتن تواناییهای تولیدی كودك می گردد. مدت زمان دیرش عبارات در افراد اسپاستیك كندتر از گروه كودكان طبیعی است زیر و بمی یكنواخت, بلندی یكنواخت صوت, كیفیت صوتی نفس آلود, هایپرنیزالیتی و همچنین تغییر كیفیت صوت در درون عبارت مواردی هستند که در این افراد ظاهر می شوند. بسیاری از محققان بالینی معتقدند مهارتهای گفتاری كودكان اسپاستیك در طول زمان پسرفت خواهد كرد.
ب) فلج مغزی دیس كینتیك:
كودكان مبتلا به فلج مغزی دیس كینتیك از همان بدو تولد, دچار اختلالات شدید حركتی در ناحیه دهان هستند. در دوره نوزادی, دچار هایپوتونی بوده و سپس در سنین بعد از 18 ماهگی, الگوهای حركتی دیس كینتیك به همراه تونیسیته متغیر خواهند داشت. اختلالات عصبی حركتی در سراسر اندامها, تنه و ساختارهای دهانی- چهره ای دیده می شود. بعضی از این كودكان حتی تا سن 18-24 ماهگی, در تولید واكه ها محدودیت و ناتوانی دارند. همچنین این كودكان, در طول مسیر گویایی دچار مشكلات عدیده ای در هماهنگی بین اندامهای گفتاری می باشند. به دلیل محدودیتهایی كه در حركات تولیدی دارند, تعداد واجهایی كه قادر به تولید آنها هستند, بسیار اندك است. سطح زبان دركی- دریافتی این كودكان بسیار فراتر از سطح توانایی بیان شفاهی آنهاست. این كودكان ناگزیرند از شیوه های برقراری ارتباط مكمل و جایگزین استفاده كنند. اگر این كودكان بتوانند كنترل حركتی ناحیه دهان را به دست آورند, همچنین ثبات وضعیتی و وزن بدن آنها كنترل شود, قادر خواهند بود تا ارتباط كلامی خود را از سطح چند كلمه محدود قابل فهم, به سطح گفتار محاوره ارتقاء دهند. بارزترین علائم گفتاری در فرد مبتلا به آتتوئید, كندی سرعت گفتار (مدت زمان دیرش عبارات گفتاری در كودكان مبتلا به اَتتوز, دو یا سه برابر كندتر از كودكان اسپاستیك است), اختلال در ریتم, نامناسب بودن شروع یا پایان صداسازی و كاهش استرس و تكیه در گفتار می باشد.
ج) فلج مغزی آتاكسیك:
كودكان دچار فلج مغزی آتاكسیك, در ابتدای رشد مهارتهای حركتی گفتار, از توالی رشدی طبیعی برخوردارند. گفتار آنها نیز قابل فهم می باشد هر چند كه اختلالاتی در سرعت, زمانبندی و تولید (بصورت خرابگویی) نشان می دهند. این كودكان نیز مشابه كودكان مبتلا به آتتوئید, اگر ثبات وضعیتی و وزن بدنشان كنترل و تنظیم شود, گفتارشان نیز بهبود می یابد. اما در هر صورت اختلال در سرعت, زمانبندی و تولید در این افراد باقی خواهد ماند.
- مشخص ترین و فراوان ترین اختلال گفتاری كه در افراد فلج مغزی می بینیم, دیزآرتری می باشد.
شدت و وسعت دیزآرتری در یك فرد دچار فلج مغزی, به شدت ضایعه مغزی و محل درگیری نواحی حركتی وی بستگی دارد. درمانگران و محققان بالینی , حداقل باید از زیرسیستمهای گفتاری درگیر و همچنین نواحی و چگونگی پراكندگی ضایعات حركتی عصبی بیمار خود,آگاه باشند. مثلا: علائم گفتاری فرد مبتلا به دیس كینزیا كه تمام بدنش درگیر می باشد, نشان دهنده درگیری كل زیرسیستمهای گفتاری اوست. اما افراد مبتلا به دی پلژی اسپاستیك كه حداكثر در پاها و مقدار خفیفی در تنه و دستها دچار درگیری عصبی حركتی بوده و یا فرد مبتلا به كوادرپلژی خفیف اسپاستیك, فقط شاهد اختلالات گفتاری در زیرسیستمهای تنفسی و حنجره ای آنها هستیم. و بالاخره اینكه, فرد مبتلا به كوادرپلژی شدید اسپاستیك كه در سراسر بدنش دچار درگیریهای عصبی حركتی است, بالطبع در همه زیرسیستمهای گفتاری نیز دارای مشكل است.
مروری بر زیرسیستمهای درگیر در انواع دیزآرتریهای فلج مغزی:
الف) سیستم تنفسی:
مشكلات تنفسی افراد فلج مغزی, می تواند در اثر بدعملكردی سیستم اعصاب مركزی, زودرس بودن و مشكلات رسشی و یا سایر مشكلات پزشكی دیگر باشد. بنابراین, برای یك آسیب شناس گفتار و زبان مهم است كه همه شرایط موجود در تاریخچه پزشكی فرد را كه می توانند بر روی قابلیتهای تنفسی وی در هنگام تولید گفتار تأثیرگذار باشند (مثل بیماریهای آلرژیك تنفسی و یا آسم) بشناسد.
سولومون و شارون مطالعه گسترده ای را به صورت مروری بر روی مقالات موجود درباره تنفس گفتار كودكان فلج مغزی انجام دادند و به نتایج باارزشی دست یافتند. آنها دریافتند كه در زمینه تنفس هنگام استراحت و تنفس گفتار,كودكان دچار فلج مغزی دیس كینتیك دارای مشكلات بسیار بیشتری در مقایسه با كودكان مبتلا به فلج مغزی اسپاستیك هستند. آنها همچنین اشاره كردند كه ضعف عضلانی و كمبود كنترل عضلات تنفسی در حین گفتار, دو ویژگی معمول و شایع در كودكان فلج مغزی می باشند. به علاوه اینكه, فضای عبور هوای تنفسی از درون حنجره در كودكان فلج مغزی باریك می باشد.
تنفس در حالت استراحت كودكان مبتلا به دیس كینزیا, سریعتر و حجم بازدمی آنها كمتر از كودكان طبیعی می باشد. همچنین ظرفیت دمی و ظرفیت تنفسی حیاتی آنها نیز از كودكان طبیعی كمتر است.
یكی از علائم نشان دهنده كاهش حجم تنفسی حیاتی دركودكان فلج مغزی, كوتاه شدن حداكثر زمان آواسازی ممتد در كودكان اسپاستیك و كاهش بیشتر این معیار در كودكان مبتلا به دیس كینتیك می باشد. . تنفس گفتاری نامناسب می تواند اثرات مضری بر روی آواسازی افراد دچار فلج مغزی داشته باشد.
ب) سیستم حنجره ای:
كیفیت صوت افراد مبتلا به اسپاستیسیتی در طول تكلم مرتبا دچار تغییر می شود. برای مثال, ممكن است یك گفته را با صوتی مناسب شروع كنند اما به دلیل فقدان توانایی در حفظ فشار هوای زیرچاكنای, صوت آنها كیفیت پرفشار و پرتلاش و تقلا پیدا می كند. افراد دچار اسپاستیسیتی معمولا دارای شدت و بلندی صوتی پائینی هستند كه این امر نیز به علت ناتوانی آنها در ایجاد و حفظ فشار هوای زیرچاكنای مطلوب می باشد. به هر حال, كاهش بلندی صدای افراد مبتلا به اسپاستیسیتی را می توان اینگونه توجیه نمود كه اگر آنها بخواهند با صدای بلند صحبت كنند, تونیسیته عضلانی در سراسر دستها و پاهای آنها بالا خواهد رفت و موجب بروز حركات اضافه خواهد شد, اما با آرام صحبت كردن و كاهش بلندی صدا, تونیسیته عضلانی در اندامهای انتهایی نیز طبیعی تر می ماند, پس این افراد یاد گرفته اند كه آرام صحبت كنند. اختلال صوت افراد فلج مغزی می تواند در اثر بدكاری صوتی یا پركاری صوتی ناشی از ندول تار صوتی, ایجاد گردد. ریفلاكس معدی- مروی یكی از شایعترین مشكلات افراد دچار فلج مغزی در تمام سنین می باشد. بنابراین فرد ممکن است دچار التهاب مزمن حنجره شود, صدایی خشك و خشن و سرفه های مزمن داشته باشد همچنین, ناهماهنگیهای سیستم حنجره ای یا تونیسیته غیر طبیعی عضلات حنجره (در اثر هایپوتونی یا اسپاستیسیتی) می تواند باعث بروز دیسفونیا گردد.
ج) سیستم كامی- حقلی:
در كودكان مبتلا به اَتتوز, بسته شدن دریچه ولوفارینژئال به صورت متوسط و ناكامل می باشد. دلیل این موضوع را بی ثباتی عضله بالا برنده نرمكام میباشد كه همین امر باعث هایپرنیزالیتی متوسطی در گفتار این افراد می شود. كودكان كم سن و سال و یا افرادی كه دچار اَتتوز شدید هستند, فقط قادر به تولید واكه های خیشومی می باشند, زیرا این افراد در كنترل مجرای ولوفارینكس خود ناتوان عمل می كنند. برخلاف مبتلایان به اَتتوز, افراد دچار اسپاستیسیتی دارای هایپرنیزالیتی دائم و ثابت می باشند.
د) اندامهای دهانی- چهره ای:
موریس و كلاین و همچنین آرودسون و برادسكی توانستند الگوهای پاتولوژیك غیررشدی موجود در حركات دهانی كودكان فلج مغزی را شناسایی وتشریح كنند. این الگوهای پاتولوژیك و اثرات مخرب آنها روی اندامهای تولیدگر دهانی, به شرح زیر می باشند:
- Lip Retraction : با افزایش تونیسیته عضلات لب, لبها به سمت داخل كشیده شده و حالتی شبیه لبخند زدن ایجاد می شود و گونها سفت و محكم هستند- لب فوقانی به سمت بالا كشیده شده و تیغه لثه ها و دندانها قابل دید می شوند.
- Lip Pursing : لبها به سمت جلو و غنچه مانند هستند- این حالت به همراه تو كشیدن لبها مرتبا در كودكان فلج مغزی اتفاق می افتد.
- Jaw Thrust : باز شدن و اكستنشن پرفشار و روبه پائین فك تحتانی- این حركت, ریتمیك نیست و ممكن است فك تحتانی برای مدتی در همین حالت, ثابت بماند.
- Lack of jaw Grading : حركت فك تحتانی از قانون همه یا هیچ پیروی می كند یعنی یا كاملا باز است یا كاملا بسته و حد وسط ندارد- قادر به انجام حركات ظریف توسط فك تحتانی نیست.
- Tonic Bite : با كمی تحریك در ناحیه دندانها یا تیغه لثه, به سرعت و به شدت رفلكس گاز گرفتن انجام می گیرد- رهایی از این حالت دشوار است (معمولا دندانها قفل می شوند).
- Tongue Retraction : زبان در این كودكان سفت می باشد و در عقب حفره دهان ثابت می ماند- دامنه حركتی زبان بسیار محدود است- گاهی زبان, بی حركت در كف دهان قرار می گیرد.
- Tongue Thrust : زبان با فشار زیاد به جلوی دهان حركت می كند- مرحله جلوآوردن و اكستنشن زبان, طولانیتر از مرحله عقب كشیدن مجدد است- این حركت نیز ریتمیك نیست و گهگاهی اتفاق می افتد- زبان در این حالت بسیار سفت و محكم می باشد.
نسبت به سایر انواع فلج مغزی, افرادی كه مبتلا به اَتتوز یا فلج مغزی مختلط هستند, این الگوهای حركتی غیر طبیعی را بیشتر نشان می دهند. كنت و نتسل و نیز كنت, نتسل و بویر مطالعه ای بر روی بزرگسالان مبتلا به اَتتوز انجام داده و نتیجه گرفتند كه دامنه حركتی فك تحتانی این افراد زیاد بوده, موقعیت زبان در دهان نامناسب و زمان انتقال حركات نیز طولانی است. همچنین نتسل در سال 1987, تفاوتهای باز و بسته شدن لبها را در بین گروههای اسپاستیك و اَتتوئید مقایسه نمود. وی گزارش كرد كه بزرگسالان مبتلا به اسپاستیسیتی در انقباض آنتاگونیستی و هماهنگ عضله تنگ كننده لب تحتانی و عضله حلقوی فوقانی لب مشكل داشته و سرعت به هم رسیدن لبها, زیاد می باشد. در عوض افراد مبتلا به اَتتوز دارای حركت متناقضی در عضلات مذكور بوده و از لحاظ سرعت حركت, تقریبا نزدیك به سطح طبیعی می باشند, با این تفاوت كه اگر بخواهند با حداكثر سرعت لبها را حركت دهند, زمان و دیرش حركات دچار تغییرات مكرر می شود.
در مطالعه دیگری كه بر روی ویژگیهای گفتاری بزرگسالان مبتلا به اسپاستیسیتی و اَتتوز صورت گرفت, پلات, اندروز, یانگ و كویین گزارش كردند كه گفتار فرد اسپاستیك دیزآرتری, دارای قابلیت فهم بیشتر و اختلالات تولیدی كمتری نسبت به گفتار فرد اَتتوئید دیزآرتری است. آنها دریافتند كه كلمات نامفهوم بزرگسالان مبتلا به اَتتوز, دوبرابر بیشتر از افراد مبتلا به اسپاستیسیتی است و هنگامی كه نوع خطاهای تولیدی آنها را تجزیه و تحلیل كردند, متوجه شدند كه این دو گروه بیمار, فقط در تعداد خطاها با هم تفاوت داشتند و تفاوتی از لحاظ عوامل آوایی و یا نوع خطا وجود نداشت. محققانی همچون وركینگر و كنت نیز با بررسی ویژگیهای تولیدی دو گروه كودك مبتلا به فلج مغزی اسپاستیك و اَتتوئید دریافتند كه خطاهای تولیدی كودكان دچار اَتتوز بیشتر از كودكان اسپاستیك می باشد. اولین خطای تولیدی شایع در بین هر دو گروه, خطای حذف بود. اختلالات واكه ای و جانشینی دومین و سومین دسته از اختلالات شایع تولیدی این كودكان بودند. اختلالات صوتی و اضافه گویی در كودكان اَتتوئید جزء شایعترین اختلالات هستند در حالیكه خیشومی شدگی, معمولترین خطای تولیدی در كودكان اسپاستیك می باشد. در هیچ یك از دو گروه, خطاهای تولیدی رشدی شایع نمی باشد.