موتیسم انتخابی

موتیسم انتخابی (Selective Mutism)

 

مقدمه

این گروه از دانش آموزان با آنکه نسبت به سن خود قدرت تکلم داشته و مشکل بیانی ندارند و حتی گاه فصاحت بیانی در مکانهای آشنا از خود نشان می دهند. در یک مکان خاص که اغلب مدرسه است از صحبت کردن، مصرانه امتناع می‌کنند. آنان هیچ گونه مشکلی ازنظر درک زبان شفاهی ندارند بلکه به انتخاب خود، مکان یا افراد خاصی را برای صحبت کردن برمی گزینند. آنها معمولاً بر اثر تمرین مهارت خوبی در بکار گیری علائم غیر کلامی برای برقراری ارتباط پیدا می کنند. گرچه ممکن است درمکانهایی که صحبت می کنند از نظر روانی هیچ گونه مشکلی نداشته باشند، ولی بسیار دیده شده است که اختلالات رفتاری دیگری نظیر : پرخاشگری، لجبازی و یا حالات وسواس گرانه از خودنشان می دهند وبسیار کمرو و خجالتی بنظر می رسند.اکثر معلمان این رفتارها را با گوشه گیری و انزوا طلبی اشتباه میگیرند ولی اگر خوب دقت کنیم، خواهیم دید که بچه های گوشه گیر خیلی سریعتر با بچه های دیگر ارتباط کلامی برقرار می کنند و حتی با یک دوست نزدیک در مدرسه صحبت می کنند.در حالیکه کودکان با ((موتیسم انتخابی )) در مکان مورد نظر خود برای امتناع از تکلم، حتی با یک نفر ارتباط کلامی برقرار نمی کنند. ارتباط های غیر کلامی آنها با همکلاسان عادی است. در بازیهای دسته جمعی، بخوبی شرکت می کنند. باهوش و مستعد هستند و در انجام تکالیف بسیار منظم و مرتب می باشند.

 

ملاک های تشخیص DSM – IV برای موتیسم انتخابی :

A : ناتوانی مستمر در تکلم در موقعیتهای اجتماعی خاص ( که در آنها انتظار تکلم می رود مثلاً مدرسه )

B : اختلال در پیشرفت شغلی یا تحصیلی یا ارتباط اجتماعی

C : طول مدت اختلال حداقل یک ماه ( محدود به ماه اول ورود به مدرسه نیست )

D : صحبت نکردن نتیجه فقدان معلومات یا ناراحتی که زبان شفاهی در موقعیتهای اجتماعی ایجاب می کند نمی باشد.

E : اختلال ارتباطی ( مثلاً لکنت زبان ) توضیح بهتری برای این اختلال نیست. و اختلال منحصراً در جریان اختلال فراگیر رشد، اسکیزوفرنی یا یک اختلال پسیکوتیک دیگر روی نمی دهد.

 

تشخیص افتراقی :

کودکان بسیار کمرو ممکن است در موقعیتهای تازه و اضطراب انگیز موتیسم گذرا نشان دهند.

چنین کودکانی غالباً سابقه صحبت نکردن در حضور بیگانگان و (( چسبیدن )) به مادر خود داشته اند.

اکثر چنین کودکانی که هنگام ورود به مدرسه گنگ هستند خودبخود بهبود می یابند و می توان گفت به کمروئی انطباقی گذرا مبتلا هستند.موتیسم انتخابی را همچنین باید از ناتوانیهای عضوی مربوط به رشد، پسیکوزهای کودکی و سایر اختلالات هیجانی تفکیک نمود. معهذا، در این اختلالات علائم گسترده تر هستند و موقعیتی که در آن کودک تکلم طبیعی داشته باشد وجود ندارد. ممکن است ناتوانی برای صحبت کردن وجود داشته باشد تا امتناع از آن.کودکانی که تازه وارد محیط می گردند که زبان متفاوتی در آنجا تکلم می شود ممکن است از شروع به صحبت کردن به زبان جدید خودداری نمایند. تشخیص موتیسم انتخابی زمانی باید گذاشته شود که کودک ازتکلم به زبان مادری خود نیز امتناع می کند و نیز توانایی کافی برای تکلم به زبان تازه را بدست آورده است، اما از تکلم به آن خودداری می کند

 

سیر و پیش آگهی :

هرچند کودکان مبتلا به موتیسم انتخابی غالباً در سالهای پیش از مدرسه کمرو هستند. معهذا سن شروع معمولاً در ۵ یا ۶ سالگی است. معمول ترین الگوی اختلال این است که کودک منحصراً با خانواده هسته ای خود و فقط در خانه صحبت می کند و نه در جایی دیگر، بخصوص مدرسه.

در نتیجه ممکن است مسائل تحصیلی قابل ملاحظه ای پیدا کرده حتی مردود شود. این کودکان معمولاً کمرو، مضطرب و در مقابل افسردگی آسیب پذیر هستند.

اکثر کودکان مبتلا به انواع خفیف اختلال اضطرابی، از جمله موتیسم انتخابی بدون درمان بهبود می یابند. با داده های جدید در مورد اینکه فلئوکزئین ( Prozac )  ممکن است در سیر موتیسم انتخابی تأثیر بگذارد، بهبود از این اختلال ممکن است سهل تر شود. در کودکانی که اختلال دوام می یابد، مشکلاتی در برقراری روابط اجتماعی پدید می آید. آزار دیدن از کودکان و سپر بلا شدن موجب می شود که از رفتن به مدرسه خودداری کنند. بعضی از کودکان مبتلا به این درجه از فوبی اجتماعی در خانه انعطاف ناپذیری، صفات جبری، منفی کاری و حملات قشقرقی، رفتار تقابلی و پرخاشگرانه نشان می دهند. بعضی دیگر موقعیت ترساننده را با برقراری رابطه با اشارات، مثل تکان دادن سر یا گفتن (( هوم، هوم )) یا ((نه)) بهتر تحمل می کنند. اکثر موارد چند هفته تا ماه طول می کشد. اما ممکن است سالها نیز دوام یابد. در یک مطالعه پی گیری حدود ۵۰ درصد کودکان ضمن ۵ تا ۱۰ سال بهبود یافته اند.  کودکانی که تا ۱۰ سالگی بهبود نیابند بنظر می رسد بیماری طولانی تری پیدا می کنند. پیش آگهی آنها بدتراز آنهایی است که تا ۱۰ سالگی بهبود می یابند.حدود یک سوم کودکان مبتلا به موتیسم انتخابی، یا بدون درمان، ممکن است به سایر اختلالات روانی، بخصوص سایر اختلالات اضطرابی و افسردگی مبتلا شوند.

 

 درمان :

روش چند وجهی با استفاده از درمان فردی، رفتاری و مداخله های خانوادگی با احتمال بیشتری از موفقیت همراه است. در سالهای قبل از مدرسه مشاوره یا روان درمانی برای والدین ممکن است ضرورت یابد کودک در سالهای پیش از مدرسه ممکن است از کودکستان ویژه درمان استفاده کند.

برای کودک در سنین مدرسه، روان درمانی یا رفتار درمانی ممکن است مؤثر باشد. وقتی استقلال کودکی خنثی می شود مشاوره یا روان درمانی زناشوئی اهمیت فوق العاده ای دارد.

یک گزارش جدید روی ۲۱ کودک مبتلا به موتیسم انتخابی که با (( فلئوکزئین )) درمان شده بودند حاکی است که این دارو ممکن است در درمان موتیسم انتخابی مؤثر باشد.

گزارشهائی در تأیید اثر فلئوکزئین در درمان فوبی اجتماعی بزرگسالان وجود دارد و حداقل یک مطالعه روی گروه کنترل شده با داروها در درمان موتیسم انتخابی صورت گرفته است. سایر داروها نظیر (Naldil ) طبق گزارش فردی علائم فوبی اجتماعی را در موارد منفرد بهبود بخشیده است.

برای تعیین مفید بودن مداخله دارویی در موتیسم انتخابی، پژوهش های بیشتری نیاز هست.