موتیسم انتخابی (Selective Mutism)
مقدمه
اين گروه از دانش آموزان با آنكه نسبت به سن خود قدرت تكلم داشته و مشكل بياني ندارند و حتي گاه فصاحت بياني در مكانهاي آشنا از خود نشان مي دهند. در يك مكان خاص كه اغلب مدرسه است از صحبت كردن، مصرانه امتناع ميكنند. آنان هيچ گونه مشكلي ازنظر درك زبان شفاهي ندارند بلكه به انتخاب خود، مكان يا افراد خاصي را براي صحبت كردن برمي گزينند. آنها معمولاً بر اثر تمرين مهارت خوبي در بكار گيري علائم غير كلامي براي برقراري ارتباط پيدا مي كنند. گرچه ممكن است درمكانهايي كه صحبت مي كنند از نظر رواني هيچ گونه مشكلي نداشته باشند، ولي بسيار ديده شده است كه اختلالات رفتاري ديگري نظير : پرخاشگري، لجبازي و يا حالات وسواس گرانه از خودنشان مي دهند وبسيار كمرو و خجالتي بنظر مي رسند.اكثر معلمان اين رفتارها را با گوشه گيري و انزوا طلبي اشتباه ميگيرند ولي اگر خوب دقت كنيم، خواهيم ديد كه بچه هاي گوشه گير خيلي سريعتر با بچه هاي ديگر ارتباط كلامي برقرار مي كنند و حتي با يك دوست نزديك در مدرسه صحبت مي كنند.در حاليكه كودكان با ((موتیسم انتخابي )) در مكان مورد نظر خود براي امتناع از تكلم، حتي با يك نفر ارتباط كلامي برقرار نمي كنند. ارتباط هاي غير كلامي آنها با همكلاسان عادي است. در بازيهاي دسته جمعي، بخوبي شركت مي كنند. باهوش و مستعد هستند و در انجام تكاليف بسيار منظم و مرتب مي باشند.
ملاك هاي تشخيص DSM – IV براي موتیسم انتخابي :
A : ناتواني مستمر در تكلم در موقعيتهاي اجتماعي خاص ( كه در آنها انتظار تكلم مي رود مثلاً مدرسه )
B : اختلال در پيشرفت شغلي يا تحصيلي يا ارتباط اجتماعي
C : طول مدت اختلال حداقل يك ماه ( محدود به ماه اول ورود به مدرسه نيست )
D : صحبت نكردن نتيجه فقدان معلومات يا ناراحتي كه زبان شفاهي در موقعيتهاي اجتماعي ايجاب مي كند نمي باشد.
E : اختلال ارتباطي ( مثلاً لكنت زبان ) توضيح بهتري براي اين اختلال نيست. و اختلال منحصراً در جريان اختلال فراگير رشد، اسكيزوفرني يا يك اختلال پسيكوتيك ديگر روي نمي دهد.
تشخيص افتراقي :
كودكان بسيار كمرو ممكن است در موقعيتهاي تازه و اضطراب انگيز موتیسم گذرا نشان دهند.
چنين كودكاني غالباً سابقه صحبت نكردن در حضور بيگانگان و (( چسبيدن )) به مادر خود داشته اند.
اكثر چنين كودكاني كه هنگام ورود به مدرسه گنگ هستند خودبخود بهبود مي يابند و مي توان گفت به كمروئي انطباقي گذرا مبتلا هستند.موتیسم انتخابي را همچنين بايد از ناتوانيهاي عضوي مربوط به رشد، پسيكوزهاي كودكي و ساير اختلالات هيجاني تفكيك نمود. معهذا، در اين اختلالات علائم گسترده تر هستند و موقعيتي كه در آن كودك تكلم طبيعي داشته باشد وجود ندارد. ممكن است ناتواني براي صحبت كردن وجود داشته باشد تا امتناع از آن.كودكاني كه تازه وارد محيط مي گردند كه زبان متفاوتي در آنجا تكلم مي شود ممكن است از شروع به صحبت كردن به زبان جديد خودداري نمايند. تشخيص موتیسم انتخابي زماني بايد گذاشته شود كه كودك ازتكلم به زبان مادري خود نيز امتناع مي كند و نيز توانايي كافي براي تكلم به زبان تازه را بدست آورده است، اما از تكلم به آن خودداري مي كند
سير و پيش آگهي :
هرچند كودكان مبتلا به موتیسم انتخابي غالباً در سالهاي پيش از مدرسه كمرو هستند. معهذا سن شروع معمولاً در 5 يا 6 سالگي است. معمول ترين الگوي اختلال اين است كه كودك منحصراً با خانواده هسته اي خود و فقط در خانه صحبت مي كند و نه در جايي ديگر، بخصوص مدرسه.
در نتيجه ممكن است مسائل تحصيلي قابل ملاحظه اي پيدا كرده حتي مردود شود. اين كودكان معمولاً كمرو، مضطرب و در مقابل افسردگي آسيب پذير هستند.
اكثر كودكان مبتلا به انواع خفيف اختلال اضطرابي، از جمله موتیسم انتخابي بدون درمان بهبود مي يابند. با داده هاي جديد در مورد اينكه فلئوكزئين ( Prozac ) ممكن است در سير موتیسم انتخابي تأثير بگذارد، بهبود از اين اختلال ممكن است سهل تر شود. در كودكاني كه اختلال دوام مي يابد، مشكلاتي در برقراري روابط اجتماعي پديد مي آيد. آزار ديدن از كودكان و سپر بلا شدن موجب مي شود كه از رفتن به مدرسه خودداري كنند. بعضي از كودكان مبتلا به اين درجه از فوبي اجتماعي در خانه انعطاف ناپذيري، صفات جبري، منفي كاري و حملات قشقرقي، رفتار تقابلي و پرخاشگرانه نشان مي دهند. بعضي ديگر موقعيت ترساننده را با برقراري رابطه با اشارات، مثل تكان دادن سر يا گفتن (( هوم، هوم )) يا ((نه)) بهتر تحمل مي كنند. اكثر موارد چند هفته تا ماه طول مي كشد. اما ممكن است سالها نيز دوام يابد. در يك مطالعه پي گيري حدود 50 درصد كودكان ضمن 5 تا 10 سال بهبود يافته اند. كودكاني كه تا 10 سالگي بهبود نيابند بنظر مي رسد بيماري طولاني تري پيدا مي كنند. پيش آگهي آنها بدتراز آنهايي است كه تا 10 سالگي بهبود مي يابند.حدود يك سوم كودكان مبتلا به موتیسم انتخابي، يا بدون درمان، ممكن است به ساير اختلالات رواني، بخصوص ساير اختلالات اضطرابي و افسردگي مبتلا شوند.
درمان :
روش چند وجهي با استفاده از درمان فردي، رفتاري و مداخله هاي خانوادگي با احتمال بيشتري از موفقيت همراه است. در سالهاي قبل از مدرسه مشاوره يا روان درماني براي والدين ممكن است ضرورت يابد كودك در سالهاي پيش از مدرسه ممكن است از كودكستان ويژه درمان استفاده كند.
براي كودك در سنين مدرسه، روان درماني يا رفتار درماني ممكن است مؤثر باشد. وقتي استقلال كودكي خنثي مي شود مشاوره يا روان درماني زناشوئي اهميت فوق العاده اي دارد.
يك گزارش جديد روي 21 كودك مبتلا به موتیسم انتخابي كه با (( فلئوكزئين )) درمان شده بودند حاكي است كه اين دارو ممكن است در درمان موتیسم انتخابي مؤثر باشد.
گزارشهائي در تأييد اثر فلئوكزئين در درمان فوبي اجتماعي بزرگسالان وجود دارد و حداقل يك مطالعه روي گروه كنترل شده با داروها در درمان موتیسم انتخابي صورت گرفته است. ساير داروها نظير (Naldil ) طبق گزارش فردي علائم فوبي اجتماعي را در موارد منفرد بهبود بخشيده است.
براي تعيين مفيد بودن مداخله دارويي در موتیسم انتخابي، پژوهش هاي بيشتري نياز هست.