گفتار درمانی گفتاردرمانی در شهر زنجان
نوزادان با وزن تولد بسیار کم (Very Low Birth Weight: VLBW)
نوزادانی که وزن هنگام تولد آن ها کمتر از ۱۵۰۰ گرم باشد، نوزادان با وزن تولد بسیار کم (VLBW) نامیده می‌شوند. در صورتی که وزن زمان تولد کمتر از ۱۰۰۰ گرم باشد نوزاد را به عنوان نوزاد با وزن تولد بی نهایت کم : (Extremely Low Birth Weight ELBW) تلقی می‌کنند.
بیش از ۵۰% مرگ نوزادان و همچنین بیش از ۵۰% معلولیت های نوزادان به این گروه وزنی (VLBW) ، تعلق دارد، میزان زنده ماندن و بقای این گروه از نوزادان با وزن زمان تولد آن ها، مستقیما ارتباط دارد بدین ترتیب که هرچه وزن زمان تولد آن ها کمتر باشد، احتمال مرگ بیشتر خواهد شد.
مراقبت های پس از تولد از این نوزادان در چند دهه گذشته، احتمال بقای نوزادان کم وزن را افزایش داده است. معمولا نوزادان بسیار کم وزن در زمان تولد (VLBW) ، در طی دوره نوزادی، سال اول زندگی و حتی در سال های بعد نیز بیشتر با مسائل و مشکلات ناشی از نارسی و کم وزنی ، ابتلا به عفونت ها، اختلالات عصبی و رفتاری، مواجه می‌شوند.
نوزادان نارس و کم وزن هنگام تولد (LBW) و مشکلات و بیماری های آنان
عملکرد نارس ارگان های مختلف بدن نوزاد نارس، عوارض درمان و اختلالات ویژه ای که موجب شروع زودرس زایمان می‌شوند، احتمال ابتلا به بیماری های مختلف و احتمال مرگ نوزادان نارس و کم وزن را در مقایسه با نوزادان طبیعی افزایش می‌دهد. مشکلات و بیماری های همراه با نارسی نوزادان در زیر آمده است .
مشکلات همراه با نارسی نوزادان
مشکلات تنفسی
- سندرم زجر تنفسی (سندرم دیسترس تنفسی RDS ، بیماری غشای هیالن)
- پنوموتوراکس، پنومومدیاستن، آمفیزم بینابینی
- پنومونی مادرزادی
- اختلال در تشکیل نسج ریه
- خونریزی ریوی
- آپنه (وقفه تنفسی)
مشکلات قلبی ـ عروقی
- مجرای شریانی باز (PDA)
- کاهش فشار خون
- افزایش فشار خون
- کاهش تعداد ضربان قلب (با وقفه تنفسی)
- ناهنجاری های مادرزادی
مشکلات خونی (هماتولوژیک)
- کم خونی
- افزایش بیلیروبین (مستقیم و غیر مستقیم)
- خونریزی زیر جلدی و بافتی (کبد، آدرنال)
- اختلالات انعقادی خون (انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC
- کمبود ویتامین K
- هیدروپس (ایمنی یا غیر ایمنی)
مشکلات گوارشی
- اختلال عملکرد گوارشی ـ اختلال حرکت
- آنتروکولیت نکروزان
- ناهنجاری های مادرزادی موجب افزایش مایع آمنیوتیک
مشکلات متابولیک ـ غدد
- کاهش کلسیم خون (هیپوکلسمی)
- کاهش قند خون (هیپوگلیسمی)
- افزایش قند خون (هیپرگلیسمی)
- اسیدوز متابولیک دیررس
- کاهش درجه حرارت بدن (هیپوترمی)
- کارکرد طبیعی تیروئید با سطح T4 پایین
مشکلات سیستم اعصاب مرکزی
- خونریزی داخل بطنی
- تشنج
- آسیب شبکیه چشم ناشی از نارسی
- ناشنوایی
- کاهش تونیسیته عضلات
- ناهنجاری های مادرزادی
- آنسفالوپاتی ناشی از افزایش بیلیروبین (کرن ایکتروس)
- سندرم قطع دارو (داروهای نشئه آور یا نارکوتیک)
مشکلات کلیوی
- کاهش سدیم خون (هیپوناترمی)
- افزایش سدیم خون (هیپرناترمی)
- افزایش پتاسیم خون (هیپرکالمی)
- اسیدوز لوله ای کلیه (اسیدوز توبولار)
- دفع گلوکز از ادرار
- ادم
سایر موارد
- عفونت ها (مادرزادی، نوزادی، بیمارستانی، باکتریایی، ویروسی، قارچی، تک یاخته ای)
تغذیه شیرخواران نارس
اغلب نوزادان نارس با وزن کمتر از ۱۵۰۰ گرم نیاز به تغذیه از راه لوله دهانی ـ مری دارند زیرا قادر به هماهنگی حرکات تنفسی، مکیدن و بلعیدن نمی‌باشند. در مورد نوزادان نارس با حال عمومی خوب که قادر به انجام حرکات مکیدن و بلعیدن بوده و دیسترس تنفسی ندارند می‌توان با احتیاط و به تدریج تغذیه دهانی را امتحان کرد.
وجود صداهای فعال روده ای، دفع مکونیوم، عدم دیستانسیون (اتساع) شکم، تحمل تغذیه بدون تهوع و استفراغ، از نشانه های آمادگی دستگاه گوارش به شمار می‌روند. وجود هر یک از علائم یاد شده باید دقیقا مورد بررسی قرار گرفته و بعنوان علائم هشدار دهنده تلقی شوند. در نوزادان نارس و کم وزن، مکمل های ویتامین ها باید مانند نوزادان طبیعی تجویز شوند. احتمال ابتلا به نرمی استخوان (ریکتز) در این گروه از نوزادان بیشتر است.
نوزادان نارس و کم وزن در هنگام تولد، بیش از نوزادان طبیعی در معرض کم خونی ناشی از فقر آهن قرار دارند. البته ذخایر آهن حتی در نوزادان کم وزن زمان تولد (LBW) ، معمولا تا زمان دو برابر شدن وزن زمان تولد کافی می‌باشد. در این گروه از نوزادان، درمان تکمیلی با آهن، از هنگام دو برابر شدن وزن زمان تولد باید آغاز شود.
پیشگیری از عفونت
نوزادان نارس، استعداد بیشتری جهت ابتلا به عفونت دارند که نیاز به رعایت دقیق اصول بهداشتی توسط پرسنل بخش نوزادان دارد، خطرات عفونت باید در مقابل مضرات محدود کردن تماس نوزاد با مادر و خانواده که در تکامل نهایی شیرخوار موثر است سنجیده شود، مشارکت زود هنگام ومداوم والدین در مراقبت بیمارستانی از شیرخوار، در صورت رعایت موارد پیشگیری، خطر عفونت را چندان افزایش نمی‌دهد. تجویز پیشگیرانه گاماگلوبولین به نوزادان نارس، خطر عفونت های بیمارستانی را کاهش نمی‌دهد.
پیشگیری از انتقال عفونت از نوزادی به نوزاد دیگر مشکل است، زیرا در مراحل اولیه ابتلا به عفونت، نوزادان طبیعی یا نارس، شواهد بالینی روشن و دقیقی از عفونت نشان نمی‌دهند.
هنگامی که در بخش نوزادان اپیدمی رخ دهد، باید علاوه بر مراقبت معمول ضد عفونت (آنتی سپتیک) ، از پرستاری مناسب و اتاق های ایزوله، نیز استفاده شود. مهمترین عامل در مراقبت موفق نوزادان نارس مهارت، تجربه، دقت، رعایت اصول بهداشتی و تعداد نفرات شاغلین در بخش نوزادان می‌باشد.
پیش آگهی
اکنون برای نوزادان با وزن تولد بین ۱۵۰۰ تا ۲۵۰۰ گرم، متناسب با امکانات و تجهیزات بیمارستانی و پرسنل آموزش دیده، شانس بقای ۹۵% یا بیشتر وجود دارد. اما در نوزادان با وزن کمتر هنوز احتمال مرگ و میر بالاست. میزان مرگ و میر نوزادان کم وزن هنگام تولد، (LBW) که تا زمان ترخیص از بیمارستان زنده می‌مانند، در سال اول زندگی بیش از مرگ و میر نوزادان طبیعی است. همچنین احتمال تاخیر در رشد و تکامل، سندرم مرگ ناگهانی نوزادان و پیوند ناکافی بین مادر و نوزاد، در بین نوزادان نارس بیشتر است.
در صورت فقدان اختلالات مادرزادی و آسیب سیستم عصبی مرکزی وعارضه کم وزنی زیاد هنگام تولد (VLBW) یا تاخیر شدید رشد داخل رحمی، معمولا رشد فیزیکی نوزادان کم وزن هنگام تولد (LBW) ، در طی سال دوم زندگی به رشد نوزادان طبیعی نزدیک می‌شود. بطور کلی هرچه نارسی بیشتر و وزن تولد کمتر باشد، احتمال عوارض عصبی و عقب ماندگی مغزی بیشتر می‌شود، بطوریکه ۵۰% از نوزادان با وزن تولد ۷۵۰ـ۵۰۰ گرم در معرض ابتلا به یکی از معلولیت های جدی عصبی ـ تکاملی مانند: نابینایی، ناشنوایی، عقب ماندگی ذهنی و فلج مغزی، قرار دارند. شیوع کلی اختلالات عصبی ـ تکاملی در نوزادان با وزن بسیار کم زمان تولد (VLBW) ، از قبیل فلج مغزی، اختلالات بینایی و شنوایی و اختلالات یادگیری از ۱۰ تا۲۰ درصد متغیر می‌باشد.
میانگین بهره هوشی این نوزادان، در سال های بعد بین ۹۰ تا ۹۷ بوده و ۷۶% از این نوزادان، عملکرد طبیعی در مدرسه خواهند داشت.
در یک مطالعه آینده نگر در مورد نوزادان دچار تاخیر رشد داخل رحمی با سن جنینی طبیعی، اختلالات عصبی جدی چندان شایع نبود، گرچه در مقایسه با نوزادان با سن جنینی و وزن طبیعی، در نوزادان دچار تاخیر رشد داخل رحمی، شیوع اختلالات مغزی خفیف مانند بیش فعالی (هیپراکتیویتی) ، کاهش میزان توجه، مشکلات یادگیری و تکلم و اختلالات الکتروانسفالوگرافی، بیشتر گزارش شده است.
مراقبت از شیرخواران نارس در منزل
هنگامی که مادران در بیمارستان هستند باید در مورد چگونگی مراقبت از نوزاد در منزل، آموزش های ضروری را ببینند و در صورت امکان، پیگیری آموزش ها در منزل نیز ادامه یابد.
نوزاد دیررس (Post mature)
نوزادان دیررس نوزادانی هستند که بدون در نظر گرفتن وزن هنگام تولد، با سن جنینی بیش از ۴۲ هفته به دنیا می‌آیند. عوامل موثر بر تولد دیررس هنوز به درستی شناخته نشده اند. جثه بزرگ نوزاد ارتباط چندانی با زایمان دیررس ندارد ولی با جثه بزرگ هر یک از والدین، چندزایی مادر (مولتی گراویدیتی) و یا وضعیت قند خون بالای مادر، ارتباط دارد.
تظاهرات بالینی
نوزادان دیررس، ممکن است از لحاظ بالینی، از نوزادان طبیعی قابل افتراق نباشند. اما برخی از نوزادان دیررس، ظاهر و رفتار نوزادی با سن ۳ـ۱ هفتگی را دارند. این نوزادان دیر متولد شده، اغلب وزن زمان تولد بیشتری داشته و نشانه هایی مانند ناخن های بلند، موهای زیاد در سر، پوست سفید یا پوسته دار و افزایش هشیاری در آن ها دیده می‌شود.
پیش آگهی
در صورتی که زایمان ۳ هفته یا بیشتر به تاخیر افتاده باشد، احتمال مرگ و میر نوزاد افزایش خواهد یافت که در برخی مطالعات میزان مرگ و میر تا ۳ برابر نوزادان طبیعی گزارش شده است. با ارتقای سطح مراقبت های مامایی، میزان مرگ و میر کاهش چشمگیری یافته است.
نوزادان با جثه بزرگ به نسبت سن حاملگی(Large for Gestational Age: LGA)
میزان مرگ و میر نوزادان با افزایش وزن تولد، تا حدود ۴۰۰۰ گرم، کاهش می‌یابد و پس از آن با افزایش وزن مجددا افزایش می‌یابد. این گروه از نوزادان با جثه بزرگ معمولا در موعد مقرر متولد شده اند.احتمال مرگ و میر نوزادان نارس با وزن زیاد به نسبت سن حاملگی، نیز در مقایسه با نوزادان طبیعی در همان وزن، افزایش می‌یابد. دیابت و چاقی مادر از عوامل زمینه ساز این پدیده به شمار می‌روند.
مشکلات نوزادان با جثه بزرگ
نوزادان با جثه بزرگ، صرفنظر از سن حاملگی، بیشتر در معرض صدمات زمان تولد مانند صدمات شبکه عصبی گردنی و بازویی، آسیب عصب فرنیک با فلج دیافراگم ، شکستگی استخوان ترقوه ، و اکیموز (خون مردگی) در سر وصورت و همچنین شیوع بیشتر ناهنجاری های مادرزادی بخصوص ناهنجاری های مادرزادی قلبی، قرار دارند.
منابع :
۱) Behrman, Kliegman, Arvin; “Nelson Textbook of Pediatrics”, ۱۵th Edition, 1996
۲) Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin: “Neonatal – Perinatal Medicine”, 5th Edition, 1992
۳) H. Eftekhar, MD and F. Azordegan Phar M. D., “Neonatal mortality in relation to birth weight”, Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, Vol.5, No.3,4, Fall & Winter 1991
۴) Maid, M.D, H. Eftekhar, MD and F. Azordegan Phar M.D, “Maternal height as a contributory factor towards birth of Small for Date infants”, Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, Vol.9, No.4, Feb- 1996
۵) H. Eftekhar, MD, P. Kamali, MSPH, Z. pouranssari, MD, A. Komarizadeh, MD, “Prenatal care and Maternal age, education and reproductive behavior”, Iranian J.Publ. Health, Vol. 16, No. 1-4, 1987
۶) افتخار، حسن و همکاران : ” مقایسه شاخص های سلامتی و مرگ نوزادان کم وزن و طبیعی” ، مجله علمی نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران، دوره دهم، شماره ۴ ، تابستان ۰۱۳۷۰
۷) افتخار، حسن ، آزردگان، فیروز : ” مقایسه رفتار باروری مادران و نوزادان کم وزن و طبیعی” ، مجله علمی نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران، دوره دهم، شماره ۳ ، بهار ۰۱۳۷۰
۸) افتخار، حسن ; باطبی، عزیزالله ; آزردگان فیروز ; علیان فینی فاطمه ; سرحدی نسرین : ” مقایسه رشد و تکامل نوزادان کم وزن و طبیعی در پنج سالگی” ، مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران، سال پنجاه و پنجم، شماره ۶ ۰۱۳۷۶
۹) آزردگان، فیروز; افتخار، حسن :” تاثیر عوامل خطرزای دوران بارداری در ارتباط با تولد نوزاد کم وزن” ، مجله بهداشت ایران، سال ۱۸ ، شماره ۱ تا ۴ ، ۰۱۳۶۸
۱۰) افتخار، حسن ; آزردگان، فیروز : ” مقایسه مرگ نوزادان کم وزن و طبیعی در هفته اول و چهارم زندگی” ، مجله بهداشت ایران، سال هیجدهم، شماره ۱ تا ۴ ، ۰۱۳۶۸
