ارزیابی سندرم آسپرگر

ارزیابی سندرم آسپرگر (Assessment of asperger’s syndrome)

 

– اصول کلی ارزیابی :

افراد AS مانند سایر افراد مبتلا به PDD  دچار الگوهای تاخیر و انحراف رفتاری در چندین حوزه ی عملکردی هستند . برای انجام ارزیابی در تمام حیطه های مربوط ، بخش های مختلفی مثل عملکرد رشدی ، ویژگی های نوروسایکولوژی و وضعیت رفتاری مورد نیاز است . در بسیاری از کیس ها ارزیابی میان رشته ای شامل زیر انجام می گیرد . تاریخچه ی رشدی و سلامتی کامل ، ارزیابی سایکولوژیکال و ارتباطی و بررسی های تشخیصی  از قبیل تشخیص افتراقی ، مشاورات بیشتر (اضافی ) در خصوص مدیریت  رفتاری ، ناتوانی های حرکتی ، سایر ویژگی های مهم نورولوژی ف عصبی – دارویی و ارزیابی های مربوط به تحصیلات پیشرفته یا آموزش  شغلی هم مورد نیاز است.

 

۱٫تاریخچه گیری :

تاریخچه گیری کامل رشدی و سلامتی شامل اطلاعات مربوط به بارداری و دوره ی قبل از تولد ، رشد اولیه و ویژگی های رشدی ، تاریخچه پزشکی و خانوادگی است. اگر فرد پرونده ی قبلی دارد ، بهتر است ان هم بررسی شده  ز با وضع فعلی کودک ، مقایسه شود .حیطه های بسیار مهم دیگر شامل : تاریخچه ی دقیق شناسایی یا وقوع مشکل ، رشد مهارت های حرکتی ، الگوهای زبانی و ارتباطی و علایق خاص ( مثل فعالیت های غیر معمول و. اشتغالات مورد علاقه ) می باشد. همچنین تاکید ویژه ای روی رشد اجتماعی از قبیل مشکلاتی در تعاملات اجتماعی گذشته و حال ، الگوهای دلبستگی به افراد خانواده ، گسترش دوستی ها ، رفتارهای بازی ، اعتماد بنفس و حالات خاقی و وضع روانی وجود دارد.   ۲٫ ارزیابی سایکولوژی : این جزء ارزیابی به مشخص کردن عملکرد عقلانی ، نیمرخ عملکرد سایکوموتور ( روانی-حرکتی ) ، ضعف وقدرت شناخت کلامی و غیر کلامی ، سبک و روش یادگیری و مهارت های زندگی مستقل کمک می کند.ارزیابی سایکولوژی حداقل شامل  هوش و عملکرد انطباقی می باشد. اگر چه ارزیابی های دقیق تر سایکولوژی کمک بزرگی به ترسیم نیمرخ ضعف و قدرت کودک کمک می کند.

1. هوش : شامل استدلال یا انتزاع کلامی و غیر کلامی ، تفکر ادراکی (مفهومی –تصویری ) ، حل مساله ، ذخیره ی دانشی ، توانمندی های ریاضی ، حافظه ، سرعت ذهنی و تمیز ادراکی است.ابزارهای مختلفی برای ارزیابی هوش وجود دارد ، که این موارد را به درجات مختلف اندازه می گیرند. اما تاکید روی مهارت های زبانی ، سرعت عملکرد (یعنی فعالیت های زمانبرtimed ) تاکید بر بازنمایی بیانی و شنیداری و نمره ی تست های ساختارمند است.
2. عملکرد انطباقی :عملکرد انطباقی به ظرفیت خود کفایتی شخصی و اجتماعی در موقعیت های واقعی زندگی اشاره دارد.این جنبه به اندازه گیری الگوهای عملکردی معمول کودک در خانواده و محیط های نمونه مثل خانه و مدرسه کمک می کند.که بطور مشخصی با سطح عملکرد و بازنمایی فرد در کلینیک مقایسه می شود.این امر با مقیاس اساسی به متخصص کمک می کند که مشخص کند کودک می تواند از توانمندی های بالقوه خود در کلینیک استفاده کند یا نه.
3. ارزیابی نوروسایکولوژی :این ارزیابی در شرایطی که راجع به الگوهای ویزه نقص رفتاری ( مثل توجه یا تکانشگری ) در طی ارزیابی  سایکولوژی نگرانی هایی داریم .زمانی که شواهدی از امکان اثرات نورولوژیکال قابل شناسایی بویژه در مغز وجود دارد.یا برای کشف ماهیت ناتوانی های یادگیری کودک بطور دقیق ، استفاده می شود.
   1.  برتری طرفی :از آنجایی که برتری طرفی برای تفسیر تکالیف روانی –حرکتی نیاز است و همچنین می تواند نشانه های خفیف آسیب پذیری نورولوژی را نشان دهد ، ارزیابی برتری طرفی لز قبیل : دست برتری  ، پا برتری ، چشم برتری معمولا انجام می شود.تست دست برتری ادینبورگ ارزیابی سریع فراهم می کند.
   2. مهارت های حرکتی : برخی معتقدند که آسیب مهارت های حرکتی با هوش کلی ارتباط دارد.تست oseretsky-bruininks .کفایت حرکتی برای کودکانی کم سن تراندازه گیری مفیدی از مهارت های حرکتی درشت و ظریف بدست می دهد، بویژه اگر نگرانی در مورد ناهماهنگی حرکتی وجود داشته باشد (مثلا در مورد کودکان دست و پا چلفتی ) .در هر صورت اندازه گیری مهارت های حرکتی ضرورتا دامنه ی و حجم مشکلات معلوم به حرکت که فرد AS نشان دهد را منعکس نمی کند .چون بسیاری از رفتار های حرکتی بطور زیادی به عملکرد شناختی (مثل تقلید ) ، فهم اجتماعی (مثل قضاوت درباره ی سایر افراد) و زیبایی ( gracefulness  ) اجتماعی (مثل قضاوت ) در باره ی حرکات شریک مکالمه ای بستگی دارد.
   3. توجه :اگه افراد AS اغلب اساسا برای ارزیابی توجه ارجاع داده می شوند ، اغلب مواردی هست که مشکل بیشتز در توجه انتخابی ، حواس پرتی درونی و جلوگیری از بروز احساسات نامربوط یا عکس العمل های غالب نسبت به حواس پرتی عمومی بیشتر و تکانشگری همانطور که در اختلال ADHD وجود دارد ، دارند.
   4. ادراک فضایی – بینایی :یک تست هوش استاندارد بطور معمول شامل وظایف حل مساله بینایی- فضایی است که تر کیبی از ادراک بینایی –فضایی ، خاق استراتوژی حل مساله ، سرعت پردازش ذهنی و هماهنگی حرکتی است.شکی مبنی بر بد عملکردی نیمکره ی راست وجود داشته باشد ، اجرای وظایف ادراک بینایی بدون  حرکت (motor-free )اشتباه است.تست نمونه جهت یابی :   Benton  judgment of line orientation ) ) .
   5. حافظه کلامی و بینایی :اندازه گیری حافظه کلامی و غیر کلامی می تواند برای تمیز قائل شدن بین بد عملکردی نیمکره های مختلف کمک کند.تست)  (   ( California  verbal learning test (1987  نمونه است که آزمون هنجار شده ی یادگیری و بازیابی مباحث کلامی است . در دسترس بودن اندازه گیری هم حافظه بینایی و هم کلامی می تواند برای تعیین سبک یادگیری کودک ودر انتخاب فرم بینایی آموزش و لوازم ارزیابگر مفید باشد. ( مثلا هنگام تصمیم گیری راجع به اینکه از کمک های بینایی استفاده شود یا خیر ) .
   6. عملکرد اجرایی : افراد AS  دارای نقص ( EF ) در عملکرد اجرایی هستند .EF  محدوده ی توانمندی های نورو سایکولوزی خاص از قبیل انعطاف پذیری شناختی ، جلوگیری از بروز احساسات قوی اما نامربوط ، قضاوت رفتاری که از فیدبک های محیطی استفاده می کند  ، استخراج و اقتباس قوانین و قواعد از تجربیات ، انتخاب اطلاعات اساسی از غیر اساسی را مشخص می کند .تست های نوروسایکولوژی مختلف در این زمینه به متخصصان کمک می کند:(    (    wisconsine  card sorting test ( wcst/ 1948 ).وظایف چرخش ذهنی (mind rotation )، وظایف ادراک چهره و…

 

برای تشخیص PDD  آزمون ها حتما تکرار می شوند. ویژگی  ASSQ  که برای  یک تیم سطح بالا طراحی شده :  سختی تکالیف  ( تکالیف نسبت به اتیسم بالاتر است مثلا درک استعاره ها پرفسور خاص ). CAST   عامه تر از ASSQ است. ابتدا شک داریم یکی از تست های  PDD را انجام می دهیم  و شک قوی تر می شود. تست را تکرار می کنیم ، اطمینان بیشتر می شود. اگر توانمندی ها سطح بالا نبود ، به سمت اتیسم می رویم ، اگر بالا بود به سمت AS  و انجام تستی مثل  ASSQ .

 

۳٫عملکرد اجتماعی – عاطفی

متدهای تصویری سنتی ارزیابی شخصیت  بطور معمول برای ارزیابی کودکان دچار ناتوانی های شدید اجتماعی مفید نیست .مطالعات کمی ، از مفید بودن ، Rorshach Inkblot Test برای ارزیابی AS حمایت می کند.استفاده از تکنیک های تصویری ساده تری مثل نقاشی کردن و جلسات بازی برای مشخص کردن این عملکرد ها با بررسی مهارت های اجتماعی – شناختی ، بازنمایی احساسی و اشتغالات درونی که بطور معمول در سایر بخش های ارزیابی شامل شکل های گفتگویی بررسی نمی شود ، مفید است. نقاشی می تواند اطلاعات زیادی درباره ی سطح شناخت  ، علائق ، دلبستگی های اولیه و فهم زندگی اجتماعی بدست دهد. فعالیت های بازی فرصت های بسیار زیادی برای بررسی جنبه های رشدی و رفتاری کودک فراهم می کند.، که شامل : کیفیت شناخت ( عملکردی / دستکاری در مقابل بازنمایی و تخیلی ) و وجود نقش بازی کردن که توانایی کودک برای درک دیدگاه های دیگران را توصیف می کند ، می باشد.

 

۴٫ارزیابی ارتباطات 

اگر چه بطور معمول ناهنجاری های قابل توجه گفتاری و زبانی در افراد AS دیده نمی شود ، حداقل ۳ پدیده ی واضح و آشکار در برخی الگوهای ارتباطی افراد  ، مورد توجه متخصص است.

اول : گفتاری با نوای ضعیف است ، که البته عدم انعطاف وآهنگ ان مثل افراد اتیستیک بسیار غیر قابل انعطاف و مونوتون نیست. افراد AS معمولا دامنه ی محدود شده ای در الگو های آهنگ گفتار  که عملکرد ارتباطی گفته را مشخص می کند ، نشان می دهند .ممکن است سرعت گفتار غیر معمول باشد ( مثلا بسیار سریع ) یا ناروان  باشد( مثلا گفتار نامنظم و تشخیصی ) و برخی افراد اغلب  ویژگی بعدی تعدیل  بلندی گفتار فقدان ضعیفی از خود نشان می دهند ( مثلا صدای بسیار بلند با وجود نزدیکی فیزیکی با شریک مکالمه ایی ) برای تنظیمات اجتماعی است .( مثلا در کتابخانه یا مسیری پر سروصدا  )

مورد دوم : گفتار اغلب ضمنی و مماسی است که حس فقدان همراهی و گسسته گویی را می رساند. اگر چه در برخی موارد این علامت می تواند احتمال اختلال تفکر یا بطور معمول تر فقدان رابطه در گفتار ، نتیجه ی تک بعدی ، سبک گفتگوی خود محوری و خود مدارانه ( مثلا تک سخنگویی بی امان دربا ره ی اسم ها و …) ، شکست در فراهم کردن پیش زمینه ای برای توضیحات و تفسیر ها و تعیین حدود تغییرات در موضوع ، شکست در جلوگیری از بروندادهای صوتی  همراه با تفکرات درونی .

سوم : الگوهای ارتباطی افراد مبتلا  به AS معمولا با پرحرفی و اظناب گویی مشخص توصیف می شود.کودکان و بزرگسالان بطور پیوسته  راجع به موضوعات مورد علاقه شان صحبت می کنند.و اغلب در نظر نمی گیرند که آیا فرد شنونده علاقمند به ادامه ی مطالعه  هست یا تمایل به مداخله  در مکالمه یا تغییر موضوع مکالمه دارد یا نه.

ارزیابی الگوهای ارتباطی در افراد مبتلا به AS برای فهم استراتژی های  سازشی فرد ، محدوده ی اجتماعی و هنگام پردازش های فکری و یاد گیری بسیار مهم و ضروری است. از انجایی که افراد مبتلا به AS معمولا مهارت های متناسب سن ، در بسیا ری از تست های رسمی خاص زبان ( تولید –روانی – شکل نحوی – دانش واژگانی ، کد پردازی خواندن ) را دارند ، تمرکز محدود روی ، بیشتر جنبه های سنتی گفتار و زبان ممکن است گستردگی و اهمیت نقص زبانی را به خوبی بازنمایی نکند .

 

 

-اهداف مشاهده ( در محیط کلینیکی ، خانه ، مدرسه یا محیط کار )

1. توانایی مدیریت مبادلات گفتگویی ( مدیریت موضوع ، آغاز مکالمه در برابر نسبت پاسخ دهی ، انتقال ، نگهداری و ادامه )
2. توانایی بازشناسی  و پاسخ دهی به سوالهای روشن و واضح یا در خواست به توضیح وشفاف سازی
3. توانایی نشان دادن تعامل متناسب که طبق توضیح گریک (۱۹۷۵)  شامل کیفیت ، کمیت و روش است .
4. توانایی فردی برای تفسیر درست زبان غیر لفظی مثل شوخی ، سرزنش ، طعنه ، تقاضای غیر مستقیم و مودبانه ، ابهام ، استنباط .
5. توانایی فرد برای بازشناسی اشکال مودبانه  و غیر مستقیم .
6. آگاهی از نیاز به تغییر در ثبات که وابسته به افراد و بافت است که همان شیوه و روش است (رئیس در برابر شریک ) .

 

– ارزیابی های اضافه و مشاوره

بر اساس سن افراد، سطح عملکرد، مرحله ی زندگی و…  فرم های ارزیابی و مشاوره ای در دسترس است.

1.  ارزیابی خانوادگی ( فامیلی ) : تمرکز روی ناتوانی های کودک اغلب باعث می شود که فراموش کنیم کودک مدت زیادی از وقت خود را در خانواده می گذراند و اینکه وجود یک کودک با ناتوانی های خاص در عملکرد کلی خانواده هم ایجاد مشکل می کند.متخصص باید به صورت یک فرد حمایت کننده و راهنما همیشه در دسترس باشد.بعلاوه بسیاری از موارد درمانی بر اساس عملکرد کودک در بافت خانوادگی است از قبیل : آموزش والدین ، مداخله ی رفتاری .
2. ارزیابی رفتاری : کودکان و بزرگسالان دچار AS اغلب امکان فعالیت های بویژه کلامی و شناختی را دارند که نیاز است روی آنها تمرکز شود تا برنامه های مداخله ی رفتاری موثرتر واقع شوند .بنابر این ارزیابی رفتاری نباید بصورت جدا انجام شود بلکه باید بصورت جزء جدایی ناپذیر فرایندی باشد که در ان توانایی ها و ناتوانی ها ارتباطی و رفتاری فرد در نظر گرفته شود .  برای اینکه درمان رفتاری و مداخلات در مهارت های اجتماعی و ارتباطی می توانند بر هم اثر متقابل مثبتی بگذراند.
3. کاردرمانی  و تکنولوژی ارزیاب : از آنجایی که بسیاری از افراد مبتلا به AS مشکلاتی در حیطه ی مهارت های حرکتی ظریف بویژه توانایی های نوشتاری – حرکتی ، سرعت ،اجرا و همچنین برنامه ریزی حرکتی دارند، لازم است که ارزیابی کاردرمانی برای تعیین دقیق نیازهای درمانی و مداخلات انجام شود.
4. ارزیابی شغلی : مرحله ای مهم برای افراد مبتلا به AS در پایان دوره ی مدرسه ، اماده شدن برای تحصیلات پیشرفته یا آموزش های شغلی است .متاسفانه سیستم مدرسه در آمادگی افراد برای این مرحله کمبود دارد.