ارزیابی و درمان توجه (Assessment and treatment of attention)

 

– مقدمه

• به علت مشکلات ارزيابي و اندازه گيري توجه در کودکان اغلب تست ها و کارهاي پژوهشي در اين حوزه مربوط به بزرگسالاني است که به علت آسيب هايي مثل ضربه مغزي دچار اختلال شده اند. البته قاعدتا بخشي از نتايج اين پژوهش قابل استفاده در کودکان نيز هست. به خصوص مسائل تئوري و غير باليني. البته گاهي کارهايي مخصوص کودکان نيز انجام شده که بيشتر مربوط به يک سندرم خاص و يا بچه هايي است که با شکايت اختلال توجه ارجاع داده شده اند .
• ارزيابي توجه بايستي شامل مصاحبه باليني با کودک و والدين ، کسب اطلاعات پيرامون مدرسه بيمار و عملکردهاي مراقبت روزانه و بررسي سابقه پزشکي، اجتماعي و خانوادگي و تحصيلي باشد. در اين بخش بايد دقت داشت که هرگونه تاخير در مايلستون هاي رشد رواني حرکتي مي تواند نشانگر يک اختلال مثل عقب ماندگي ذهني و يا اختلالات گفتار وزبان باشد. درمانگر بايستي براي هريک از 18علامت وارد شده ADHD در DSM4 مصاحبه کاملي را با خانواده کودک انجام دهد.
• بايستي مدت زمان، شدت و بسامد حواس پرتي ها مشخص شود. سن شروع علامت ها بايستي مشخص شود. اختلالات ثانويه احتمالي از اختلال توجه بايد مد نظر باشند. در بررسي وضعيت تحصيلي بايستي علامت هاي اختلال خواندن مدنظر باشد. بايستي اين نکته مد نظر باشد که ممکن است علامت هاي بي توجهي در يک موقعيت مثلا خانه کمتر از مدرسه بروز داشته باشد. درمانگر بايستي چک کند که آيا علائم افسردگي، مانيا، اختلال اضطرابي، اختلال تيک، سوء مصرف مواد شيميايي و يا علائم اختلال يادگيري وجود دارد يا خير؟ خانواده بايستي يکي از چندين تست ارزيابي رفتاري را تکميل کنند.
• ارزيابي توجه اغلب تحت ارزيابي مبحث وسيع تر شناخت انجام مي شود. يک ارزيابي شناختي مفيد مي تواند يک پروفايل از شناخت يک فرد را با جزييات ارايه کند. خود اين پروفايل به ما نشان مي دهد که آيتم هاي شناخت چطور با متغير هاي رفتاري و محيطي شخص در ارتباط است و ميتواند بر موقعيت هاي متنوع جهان واقعي وي اثر بگذارد.
• در روند ارزيابي توجه و تمرکز رد هرگونه شرايط ديگري مانند فشار خون بالا ، اختلالات قلبي، يا سندرم هاي تيک بوسيله ارزيابي هاي پزشکي مهم است. (گيدان وميلينگ، 2001)

 

 

– توجه چيست؟

يک مدل بالینی مفيد براي ارزيابي توجه :

1 –  توجه متمرکز (Focused Attention) : توانايي پاسخ خالص پايه اي به يک محرک خاص بينايي، لمسي و يا شنوايي. (چرخاندن سر براي شنيدن صدا) اغلب در مراحل اوليه کما در بيماران اورژانس آسيب مي بيند. (در اين بيماران پاسخ به محرک هاي دروني همچون دما و فشار تعلق ميگيرد).

 

2 – توجه حفظ شده (Sustained Attention) شامل دو بخش زیر می شود:

1. حفظ توجه : نگاه داشتن توجه در طي يک فعاليت هشيارانه.
2. حافظه فعال: نگاه داري فعال و دستورزي اطلاعات

” من تلويزيون نگاه ميکنم ولي متوجه محتواي برنامه ها نيستم. بدون اينکه حواس پرت کني وجود داشته باشد.”

تمرين شاخص 1 : گوش کردن صداي اعداد و فشار دادن دکمه عدد مربوط تعداد اعدادي که بدون خطا فشارداده ميشود به تدريج افزايش مي ابد. اين تمرين مي تواند به اين روش سخت تر شود: “هرگاه عددي که ميشنوي از عدد قبلي 2 تا کمتر بود آن عدد را روي صفحه فشار بده”

درمانگر با خلاقيت مي تواند تمرين هاي ديگري را براين مبنا طراحي کند مثلا جاي اعداد را با کلمات و يا تصاوير گذرا عوض کند.

تمرین شاخص 2 : فرد بایستی از یک عدد بزرگ مثل 100 به اندازه ی 3 تا 3 تا کم کنم مثلا 97 ، 94 ، 91 و … این تمرین را می توان سختتر کرد مثلا به صورت متوالی یکبار سه تا کم کند و یک بار یکی اضافه کند و دوباره سه تا کم کند مثلا 100 ، 97 ، 98 ، 95 ، 96 ، 93 و …

 

3 – توجه انتخابي (Selective attention) : رهايي از حواس پرت کن ها

“حواس من سريع پرت مي شود نمي توانم آشپزي کنم درحالي که صداي تلويزيون همسايه بلند است. “

تمرين شاخص : براي درمان اين نوع توجه از همان تمرين بالا به علاوه يک نويز محيطي استفاده مي شود. نويز بايست از همان نوعي باشد که اغلب در محيط بيمار وجود دارد. گاهي حواس پرت کن يک عامل دروني مثل فکروخيال و يا اضطراب است که در درمان کوتاه مدت نوشتن افکار روي کاغذ قبل تمرين و در درمان اصولي بايستي درمان اختلال اضطراب و يا افسردگي در برنامه قرار گيرد.

 

4 – توجه جايگزين (Alternating Attention) : ظرفيت انعطاف ذهني براي انتقال از محرکي به محرک ديگر ” من نمي توانم به يک سخنراني گوش کنم و بلا فاصله نکاتي را يادداشت برداري کنم. نمي توانم از يک چيزي به چيز ديگر به سرعت منتقل شوم.”

تمرين هاي شاخص : فرد يک ليست از اعداد را دارد . شروع به خواندن اعداد فرد مي کند . با اشاره درمانگر فرد بايستي اعداد زوج را بخواند. یا تمرین دیگر می تواند به این صورت باشد که  فرد با نوشته رنگ ها به رنگي متفاوت مواجه است. يک بار بايست نوشته را بخواند و بار ديگر بايد رنگ نوشته را بخواند.

 

5 – توجه تقسيم شده (Divided Attention): توانايي پاسخ به دو محرک ” نمي توانم دوکار را باهم انجام بدهم”

تمرين شاخص : بايستي تمريني طراحي شود که فرد در آن دو کار متفاوت را انجام ميدهد. البته ي کار فکري است و ديگري نياز به فکر کردن ندارد و يا خيلي کم . مثال فرد دو سري عدد را ازطريق هدفون و صفحه بينايي در يافت مي کند. هرگاه که دو عدد دريافتي يکسان بود بايد زنگ را فشار دهد.

توجه متمرکز و توجه حفظ شده دونوع سطح پايين و بقيه سطح بالا هستند. انواع سطح بالاي توجه نياز به صحت بخشي از عملکرد هاي لوب فرنتال دارند که به نام عملکرد هاي اجرايي شناخته مي شوند. (سولبرگ و متير)

 

– روش هاي ارزيابي توجه به صورت کمي

• اغلب در تشخيص به دنبال استفاده از يک مقياس رتبه بندي براي کمي کردن مشاهدات والدين ومعلمين درباره سطوح توجه و فعاليت کودک هستيم.
• شايد چک ليست رفتار کودک (Child Behavior Checklist) رايجترين استفاده را داشته باشد و يک اندازه گيري خوش ساخت از نشانه هاي نقص توجه/بيش فعالي را ارايه دهد. (ريا پائول)
• چندين تست تشخيصي براي ارزيابي قسمت هاي تئوريک مشخص شده در توجه طراحی شده است. عملکرد اغلب اين تست ها بدين صورت است که ابتدا اجزاي مختلف شناخت و توجه را بر اساس داده هاي نرمال مي سنجند و سپس براي متصل کردن داده هاي به دست آمده تلاش مي کنند. مزيت اين نوع تست ها اين است که هم طبيعت اختلالات را مشخص مي کنند وهم مشخص مي کنند که فرد مراجع داراي چه اختلالي و در چه درجه اي از آن هست.

 

تست هاي استاندارد شده توجه

الف : تست هاي نوروسايکولوژيک: تستهايي که صحت عملکرد هاي مغز را مي سنجند . شامل توجه ، حافظه ، عملکرد هاي اجرايي، ادراک ، بينايي ساختاري. این آزمونها معمولا براي ارزيابي عملکرد هاي خاص مربوط به شناخت و توجه استفاده مي شوند. به نظر ميريد مفيد ترين نوع آزمون عصب روان شناختي براي توجه اندازه گيري عملکرد لحظه به لحظه (Continious Performance Measure) است. که هوشياري کودک را از طريق فشردن دکمه اي هنگام ظاهر شدن يک محرک خاص تست مي کند.

• خلاصه ترين تست ارزيابي توجه آزمون ارزيابي ذهني (Mental Assessment Scale) است که 10 نمره دارد و کسب 6 نمره و کمتر به معناي وجود اختلال است.
• تست ” Every Day Attention ” رابرتسون و همکاران داراي 8 دستور براي اندازه گيري توجه در 4 حيطه (حفظ شده، انتخابي، تغيير توجه و حافظه فعال شنيداري کلامي) است

در اين آزمون ها براي ارزيابي توجه حفظ شده از آزمون بوردون- ووس (Bourdon- Vos) و تست هاي زمان واکنش بينايي و شنيداري استفاده مي شود.

براي ارزيابي توجه انتخابي از تست اسروپ-کالر (Stroop – color ) و تست binary choice و Coding و Trail Making A&B استفاده مي شود.

ب : سيستم تشخيصي گوردون (گوردون، 8913) براي اين منظور خصوصيات روانسنجي و هنجاري مناسبي دارد اما براي اجراي آن تجهيزات کامپيوتري خاص نياز است و معمولا فقط در مراکز تشخيصي/تحقيقاتي ويژه در دسترس مي باشد. اين سيستم کنترل تحريک ناگهاني توجه، حفظ توجه و ميزان حساسيت نسبت به حواس پرت کن ها را مي سنجد.

این سيستم شامل دو زيرتست است: قسمت اول، هشياري و آمادگي و تکليف تاخير براي اندازه گيري توانايي حفظ توجه در طول زمان ،خودتنظيمي، بازداري، و توانايي تخمين زمان براي پاسخ به موقع به محرک را شامل مي شود . و قسمت ديگر فقط تست هشياري و آمادگي (Vigilance) را ارايه مي کند.

ج : مصاحبه و مشاهده ساختار مند: مناسب براي بررسي تغييرات وضعيت توجه ( من ميتونم رانندگي کنم و موسيقي گوش دهم). مشاهده پرکاربرد ترين ابزار براي ارزيابي توجه است.

د : معيار هاي درجه بندي و پرسشنامه ها: مثل پرسشنامه توجه سولبرگ، پرسشنامه اختلال عملکرد اجرايي، پرسشنامه سازگاري عملکردي بروک

نکته : حتي الامکان يک ترکيب از مشاهده و مصاحبه و تست هاي ساختارمند مفيدترين روش ارزيابي توجه است.

 

تست هاي تخصصي ارزيابي توجه :

درجه بندي توجه براساس مقياس رينل:

• سطح 1 – تولد تا 1 سالگی  : کودک مي تواند توجه گذرايي به وقايع داشته باشد. وقايع جديد سبب انحراف توجه او از موضوع مي شوند. کودک در اين سن هنوز زبان ندارد. با افزايش توانمندي زباني سطح توجه افزايش مي يابد
• سطح 2 – از سن 1 تا 2 سالگی : به فعاليتي که انتخاب مي کند توجه مي کند اما دوست ندارد کسي در کار او مداخله اي به ويژه ازنوع کلامي بکند. توجه يک کاناله است (بينايي يا شنيداري). در اين سن مي تواند محرک هاي ديگر را به دليل توجهي که به فعاليت مورد نظر دارد ناديده بگيرد.
• سطح 3 – از سن 2 تا 3 ساگلی : توجه هنوز يک کاناله است. به فعاليتي که توسط بزرگسال انتخاب شده توجه مي کند اما کنترل توجه برايش سخت است. چنانچه فرد بزرگسال حين بازي کودک وارد شود نمي تواند به طور همزمان هم به بزرگسال توجه کند و هم به بازي ادامه دهد. در متمرکز کردن توجه براي اجراي فعاليتي که توسط ديگران انتخاب شده بايد از بزرگسالان کمک بگيرد.
• سطح 4 – از سن 3 تا 4 سالگی : توجه يک کاناله است اما کنترل آن براي کودک ساده تر شده. مي تواند توجهش را بين بزرگسال و فعاليت جابه جا کند. راهنمايي هاي کلامي بزرگسال مي تواند به او در اجراي فعاليت کمک کند.
• سطح 5 – از سن 4 تا 5 سالگی : مي تواند به مدت کوتاه توجه را يکپارچه کند (دو کاناله) با اين وجود دامنه توجه محدود است. کودک مي تواند بدون اينکه با نگاه کردن به گوينده خللي در رفتار و فعاليتش ايجاد شود به دستورات گوش دهد. در اين سن کودک حين بازي صحبت مي کند و درواقع از زبان براي کنترل بازي استفاده مي کند.
• سطح 6 – از سن 5 تا 6 سالگی : توجه یکپارچه شده و به خوبی قابل کنترل است بنابراین کودک برای ورود به مدرسه آماده شده است. در این سن کودک زبان را درونی کرده و لازم نیست برای کنترل رفتار از زبان استفاده کند.

 

– مثال تکنيک هاي ارزيابي بدون درجه بندي

الف – پرورش حس بينايي

1- از کودک بخواهيد يک شي نوراني در حال حرکت را با چشم تعقيب کند. شي را در جهات مختلف به صورت صاف يا دوراني حرکت دهيد. (به تدريج زمان تمرين را افزايش دهيد)

2- از کودک بخواهيد به طور متناوب به دو شي دور و نزديک که شما به او نشان مي دهيد، نگاه کند. (به تدريج زمان تمرين را افزايش دهيد .)

3- شما و فرزندتان مقابل هم ر وي زمين بنشينيد، توپي را به سمت او بفرستيد، از وي بخواهيد پس از گرفتن توپ مجدداً آن را به شما بدهد و اين کار را تکرار کنيد.(به تدريج مدت زمان تمرين را افزايش دهيد).

4- توپي را به يک نخ آويزان کنيد و مقابل کودک بگيريد و از او بخواهيد با دو دست و بعد با يک دست (به طور يک در ميان) به توپ بزند.

5- تعدادي مهره به کودک بدهيد تا آن ها را بر اساس ترتيب خاص يا به صورت تصادفي به نخ بکشد.

6- پنج شي مقابل کودک قرار دهيد بعد جفت هرکدام از آن اشياء را نيز يکي يکي به او بدهيد تا کنار شي مثل خودش قرار دهد.

7- تمرين فوق را با تصاوير مشابه، مهره هاي رنگي يا اشکال هندسي مشابه انجام دهيد. از هرکدام 4 مورد مقابل کودک بگذاريد.

8- متناوب چيدن مهره هاي رنگي را به کودک آموزش دهيد. ابتدا از دو رنگ مهره شروع کنيد و از کودک بخواهيد آن دو رنگ را يک درميان بچينيد (اين کار را تا 5 مهره در رنگ هاي مختلفي ادامه دهيد).

مثال (در مرحله اول با دو رنگ مهره مهره قرمز، مهره آبي، مهره قرمز، مهره آبي …)

9- با سه مکعب يک رنگ طرح هاي ساده اي بسازيد و مقابل کودک قرار بدهيد بعد از او بخواهيد با مکعب هاي خودش مشابه آن طرح را بسازد (به تدريج تعداد مکعب ها را اضافه کنيد).

10- حافظه بينايي کودک خود را به طريق زير تقويت کنيد :

• با سه مکعب ساده طرح ساده اي بسازيد، 10 ثانيه فرصت دهيد کودک نگاه کند بعد طرح را جمع کنيد و از او بخواهيد آن چه را به ياد دارد بسازد .

11- طرح هاي ساده اي به صورت ناقص روي کاغذ بکشيد و از کودک بخواهيد جزء حذف شده در تصاوير را تشخيص دهيد. مثال: تصوير آدم بدون چشم، تصوير موش بدون دم

12- چهار تصوير روي کاغذ بکشيد، به طوري که دو تا از تصاوير کاملاً شبيه باشند و از کودک بخواهيد از بين 4 تصوير، دو تصوير مثل هم پيدا کرده و به شما نشان دهد.

13- چهار تصوير بر روي کاغذ بکشيد به طوري که يک تصوير ديگر فرق داشته باشد. از کودک بخواهيد تصوير نامشابه را پيدا کرده و به شما نشان دهد.

14- نقطه هايي را در يک خط صاف بکشيد و از کودک بخواهيد آن ها را با خط به هم وصل کند (ابتدا نقطه ها درشت و نزديک به هم باشد بعد به تدريج نقطه ريزتر و فاصله دورتر شوند).

15- دو خط موازي و با فاصله از هم بکشيد و از کودک بخواهيد با مداد، خطي از ميان اين راه عبور دهد به طوري که با دو خط کناري برخورد نکند (به تدريج فاصله دو خط کناري را کم کنيد).

16- اشکال هندسي مختلف را در اندازه متوسط بکشيد و از کودک بخواهيد آن ها را با توجه به حاشيه شکل رنگ کند.

17- تمرين روي قيچي کردن طرح کشيده شده روي کاغذ (ابتدا خطوط صاف بعد خطوط منحني و اشکال مختلف)

 

ب – پرورش حس شنوايي

1- جغجغه اي را به صدا در آوريد و از کودک بخواهيد هر وقت صدا شنيد دستش را بالا ببرد (در حين انجام تمرين چشم هاي کودک را ببنديد)

2- جغجغه اي را به صدا در آوريد و از کودک بخواهيد جهت صدا را با دست به شما نشان دهد (در حين انجام چشم هاي کودک را ببنديد)

3- با کودک قرار بگذاريد که فعاليتي را انجام دهد و به محض شنيدن صداي سوت آن کار را متوقف کند. به عنوان مثال در يک اتاق کودک پشت به شما راه برود و هر زمان صداي سوت را شنيد بايستد مجدداً با فرمان شما شروع به حرکت کند و با شنيدن صدا متوقف شود.

4- چند وسيله صدا ساز (به عنوان مثال سوت، جغجغه، سنتورک، شيپورو… به صورت  1 جفت از هر کدام) تهيه کنيد. اين وسايل را به کودک بدهيد تا مدتي با آن ها بازي کند و با صداي هر کدام آشنا شود. سپس يک نمونه از وسايل را مقابل کودک بگذاريد. خودتان پشت او قرار بگيرد و جفت ديگر هر وسيله را به صدا درآوريد. از کودک بخواهيد پس از شنيدن صدا وسيله مورد نظر را نشان دهد.

5- تصوير چند حيوان را مقابل کودک بگذاريد از کودک بخواهيد که پس از شنيدن هر صدا (صداي حيوانات که نوار پخش مي شود يا شما مي گوييد) تصوير مربوطه را نشان دهد.

6- کلمه اي را با کودک قرار بگذاريد تا هر زمان شنيد دستش را بالا ببرد. شما کلمات مختلف را بگوئيد و آن کلمه خاص را نيز به طور نامنظم در ميان کلمات ديگر بگوئيد.

7- داستان کوتاهي را براي کودک تعريف کنيد و بعد بلافاصله از متن داستان سوالاتي را از او بپرسيد به تدريج بين تعريف داستان و پرسش از متن فاصله بيندازيد تا کودک مجبور شود اطلاعات را در حافظه نگه دارد.

8- حافظه شنوايي کودک خود را به شيوه زير تقويت کنيد .

• دو کلمه بدون ربط (مثال: هلو ؛ مداد) به کودک بگوئيد و از او بخواهيد آن دو کلمه را به همان ترتيب يعني اول هلو بعد مداد ( بعد از شما تکرار کند. در هر مرحله پس از اينکه کودک موفق شد کلمات را به طور صحيح بعد از شما تکرار کند، يک کلمه به تعدا د کلمات خود اضافه کنيد) در آخرين مرحله کودک بايد بتواند 5 کلمه را عيناً بعد از شما و با ترتيب صحيح تکرار کند.

 

ج -پرورش حس لامسه

1- از کودک بخواهيد چشمهايش را ببيدد و اشيايي را در دست او قرار دهيد تا بر اساس زبري يا صافي آن ها را به دو دسته تقسيم کند.

2- مشابه تمرين فوق را با اشيا سرد و گرم انجام دهيد .

3- از کودک بخواهيد چشمهايش را ببندد و دو شي به طور همزمان در دست هاي او قرار دهيد. کودک بايد پس از لمس اشياء بگويد آنها مثل هم هستند يا متفاوتند.

4- از کودک بخواهيد چشمهايش را ببندد، اشيا آشنا و موجود در منزل را يکي يکي در دست او بگذاريد و بخواهيد پس از لمس هر وسيله، نام آن ها را بگويد.

5- اشکال هندسي پلاستيکي را در دست کودک قرار دهيد و از او بخواهيد شکل را لمس کند و طرح آن را روي کاغذ بکشد (در مرحله لمس شي بايد چشم هاي کودک بسته باشد)

 

– خلاصه و جمع بندی

در ارزیابی توجه باید نکات زیر مد نظر قرار گیرد:

•  ضعف در کنترل توجه ممکن است آشکار یا پنهان باشد لذا می بایست وضعیت تماس چشمی کودک و حالت چهره وی حین برقراری تماس چشمی مورد بررسی قرار گیرد.
• جنبه های مختلف توجه (واکنش، جهت یابی، تمیز) مورد بررسی قرار گیرند.
• محیط ارزیابی از نظر محرک های شنیداری و دیداری حداقل تحریک را برای کودک داشته باشد.

حین ارزیابی توجه ممکن است کودک به شیوه های زیر به ارزیابی پاسخ دهد:

• اجتناب از تماس چشمی و نادیده گرفتن گوینده
• نگاه ثابت و مات به گوینده درحالی که توجه، جای دیگری است. در این حالت هم گوینده نادیده گرفته می شود اما نحوه برخورد هوشمندانه تر است.
• یک ریز حرف زدن و استفاده از گفتار پوچ و بی محتوا
• کنار کشیدن : کودک خود را از بزرگسال و فعالیت مورد نظر کنار می کشد.
• پرتاب اسباب بازی ها : کودک ممکن است سرخورده، بی حوصله، فاقد درک ، شرور یا ترکیبی از همه موارد باشد.
• برداشتن همزمان چند شئ : به نظر می رسد کودک پاسخ می دهد اما این پاسخ نشانگر عدم درک یا ترس است.
• گوشه گیری: کودک از پاسخ دادن اکراه دارد و معمولاً عملکردش موفقیت آمیز نیست.

جمع بندی بحث ارزیابی توجه

در زمان محدود اختصاص داده شده به مریض توسط درمانگر ها در جلسات درمانی اجرای کامل پرسش و پاسخ های یک تست و مشاهده رفتار های مراجع شدنی نیست . درمانگران می توانند فعالیت های ارزیابی شان را برا اساس فرضی که در مورد قسمت های آسیب دیده و فعالیت های درمانی شان را نیز برا ساس وضعیت مریض وخانواده اولویت بندی کنند. ارزیابی به ما می گوید که اختلال چقدر و چطور فعالیت های زندگی روزانه فرد را تحت تاثیر قرارداده است.