گفتار درمانی گفتاردرمانی در شهر زنجان
تشخیص و مداخله زود هنگام مشکلات شنوایی
– بیماریابی جمعیتهای خاصملاحظاتی در مورد کودکان حائز عوامل خطر و افت شنوایی دیرآغاز یا پیشرونده و بدشکلیهای قابل رؤیت:
- مشاوره با پزشک قبل از بیماریابی چنانچه ناهنجاریهای مشهودی در گوش نوزاد دیده شود
- اطفال با بدشکلیهای مشهود لاله و مجرای گوش نباید غربال شده و باید بطور خودکار برای پیگیری ارجاع شوند
- مطلع ساختن پزشک در خصوص اطفال و نوزادان حائز عوامل خطر که احتمال بروز افت شنوایی دیرآغاز یا پیش رونده را زیاد می‌کند
- اطمینان از اینکه خانواده‌ها اطلاعات کافی را درباره روند رشد طبیعی گفتار و زبان و عوامل خطرساز نقص شنوایی دریافت نموده‌اند
- اطمینان از اینکه نوزادانی که از مراکز ثانویه مراجعه نموده‌اند، قبل از ترخیص از بیمارستان بیماریابی شده‌اند
- باید در باره نوزادانی که اقامتی طولانی در بیمارستان دارند، بررسی‌های کامل انجام شده و در صورت امکان اقدامات تجویز سمعک در مورد ایشان صورت گیرد
– بیماریابی نوروپاتی شنیداری طبق بیانیه موقعیتی ۲۰۰۰ JCIH نوزادان بخش NICU بیشتر در معرض خطر ابتلای به نوروپاتی هستند. گرچه شیوع این مشکل ناشناخته است، ولی تعداد موارد گزارش شده آن روز به روز افزایش می‌یابد. مختصه این مشکل از انتقال عصبی غیرطبیعی بوده و به شکل OAE طبیعی و عدم وجود ABR رخ می‌نماید.
در حال حاضر مدارک مستدلی در دست نیست که نشان دهد کدام نوزاد قطعاٌ در معرض خطر نوروپاتی شنیداری است ولی نوزادان بستری در بخش NICU بیشتر در معرض این ناهنجاری هستند. اگر برنامه بیماریابی بدنبال غربال نوروپاتی شنیداری است، در کنار غربال افت شنوایی، باید اجرای برنامه را در NICU و توسط آزمونهای ABR یا OAE+ABR مدنظر قرار داد. به مرور ایام و با مشخص شدن جنبه‌های جدید، باید اصلاحات مقتضی در این روند صورت پذیرد.
در حال حاضر مدارک مستدلی در دست نیست که نشان دهد کدام نوزاد قطعاٌ در معرض خطر نوروپاتی شنیداری است ولی نوزادان بستری در بخش NICU بیشتر در معرض این ناهنجاری هستند. اگر برنامه بیماریابی بدنبال غربال نوروپاتی شنیداری است، در کنار غربال افت شنوایی، باید اجرای برنامه را در NICU و توسط آزمونهای ABR یا OAE+ABR مدنظر قرار داد. به مرور ایام و با مشخص شدن جنبه‌های جدید، باید اصلاحات مقتضی در این روند صورت پذیرد.
– مدیریت اطفال
بیماریابی اطفال به مدیریت و اداره کردن امور اطفال نیاز دارد. بیمارستانها معمولاً سیاستها، احتیاجات و شرایط کیفی خاص خود را دارند که باید قبل از اجرای بیماریابی مدنظر قرار گیرد. این سیاستها باید توسط متولی امر بیماریابی بررسی و مطالعه شود تا ایمنی تمامی نوزادان تضمین گردد. برخی نوزادان و اطفال شرایط خاصی دارند که بیماریاب قبل از اجرای بیماریابی باید از آن مطلع شود :
- آگاهی از ناهنجاریهای خاص نوزاد که نیازمند اقدامات خاص است
- آگاهی از نکات خاص که در حین کار با نوزاد سلامت وی را تضمین نماید
- برای ارتقاء عملکرد تجهیزاتی، باید مطمئن شد که بیماریابان با نحوه کار و خصوصیات سیستم مورد نظر آشنایی کافی دارند
- گرچه می‌توان کودکان مبتلا به نقایص و بدشکلیهای مادرزادی را بیماریابی کرد، ولی ایشان را باید جهت ارزیابیهای بیشتر به مراکز تخصصی و شنوایی شناسی، ارجاع داد
– ارتباط با خانواده خانواده‌ای که در جریان ماوقع قرار گرفته، از نتایج آگاه شده و می‌داند که مرحله بعدی برنامه چیست، کمتر دچار سردرگمی و تشویش گردیده و در پیگیریها بیشتر همکاری می‌کند. لذا باید ارتباطات مناسب در این خصوص با خانواده صورت پذیرفته و اطلاعات لازم در اختیار ایشان قرار گیرد.
بیماریابی شنوایی نوازدان کاری نسبتاٌ جدید بوده و اکثر خانواده‌ها در مورد روند و نحوه اجرا و آزمونهای مربوطه، اطلاعی ندارند. راههای زیادی وجود دارد که می‌توان مطمئن شد که آیا خانواده‌ها، قبل، در حین و بعد از بیماریابی آگاهی و اطلاعات کافی را کسب نموده‌اند یاخیر.
بیماریابی شنوایی نوازدان کاری نسبتاٌ جدید بوده و اکثر خانواده‌ها در مورد روند و نحوه اجرا و آزمونهای مربوطه، اطلاعی ندارند. راههای زیادی وجود دارد که می‌توان مطمئن شد که آیا خانواده‌ها، قبل، در حین و بعد از بیماریابی آگاهی و اطلاعات کافی را کسب نموده‌اند یاخیر.
– قبل از بیماریابی
آموزش پیش از بیماریابی می تواند به شکلهای مختلفی در قالب کلاسهای آموزش ازدواج، کلاسهای مربوط به تولد نوزاد، ارائه بروشور در پذیرش بخش زایمان یا ارائه فیلمهای آموزشی در خصوص بیماریابی شنوایی در تلوزیونهای بخش زایمان بیمارستان باشد. هدف از این موارد ارائه اطلاعات به والدین در خصوص موارد زیر است :
- در بیماریابی چه کاری در چه زمانی و توسط چه کسی انجام می‌شود
- حق والدین در سربازدن از بیماریابی شنوایی نوزادان چیست
- خطرات و محاسن بیماریابی و عدم اجرای بیماریابی چیست
– در حین بیماریابی
در حین بیماریابی و بلافاصله پس از آن بیماریاب باید دقیقاٌ بداند که چه بگوید و چه نگوید. بیماریاب باید بداند که چه کسی، در چه زمانی و در کجا نتایج را به اطلاع والدین می رساند.
– پس از بیماریابی بلافاصله پس از بیماریابی و معمولاٌ قبل از ترخیص و یا حتی‌المقدور پس از اجرای مرحله دوم بیماریابی، والدین را باید در خصوص موارد زیر آگاه کرد :
- نتایج بیماریابی
- معنی نتایج چیست ( تفاوت بیماریابی و تشخیص)
- بعداً چه اتفاقی می‌افتد (یعنی تعیین وقت برای کارهای تشخیصی یا بیماریابی مرحله دوم)
- اطلاعات به چه مرجع یا فردی داده می‌شود
- ارایه اطلاعاتی در باره رشد طبیعی شنوایی و عوامل خطرساز افت شنوایی پیشرونده یا دیر آغاز
– اطمینان از انجام پیگیریحیاتی‌ترین بخش برنامه کشف و مداخله زودهنگام پس از بیماریابی تکمیل می‌شود و آن هم پیگیریهای بعدی است و اطمینان از اینکه خانواده‌ها در این فرآیند از قلم نیفتاده و بی‌دلیل حذف نمی‌شوند. عواملی که به نظر نرخ پیگیریها را متأثر می‌سازند عبارتند از :
- درک والدین از معنی بیماریابی، پی‌آمدهای آن و مراحل آینده
- فاصله زمانی بین بیماریابی تولد و بیماریابی خارج بیمارستانی
- آگاهی و حمایت پزشک در مورد چگونگی کمک به خانواده‌ها در خصوص انجام بیماریابی خارج بیمارستانی یا بررسی شنیداری
- دقت در ارائه اطلاعات حاصله در حین ترخیص
- نحوه ارتباط
- پیگیری و پافشاری هماهنگ کننده برنامه بیماریابی
- طرح سلامت
- آگاهی از برنامه کشف و مداخله زودهنگام در جامعه
- همراهی و هماهنگی با متولیان و مجامع مراقبت و مداخله زودهنگام
- تدوین نحوه همکاری و مشارکت با کلینیکهای بهداشتی و سایر منابع و برنامه‌های بیماریابی منطقه‌ای و محلی برای اطمینان از اجرای پیگیری.
استراتژی‌هایی را می‌توان برای ممانعت از حذف یا از قلم افتادن خانواده‌ها در حین پیگیری انجام داد، که عبارتند از :
- ارتباط شفاهی یا کتبی (نوشتاری) با خانواده
- اطمینان از اینکه این ارتباطات از نظر فرهنگی مطابق شرایط خانواده است
- تنظیم و تعیین زمان مناسب جهت بیماریابی خارج بیمارستانی در زمان ترخیص
- بیماریابی مجدد (بیماریابی خارج بیمارستان) حداکثر ظرف یکماه
- اطمینان از اینکه والدین مفهوم بیماریابی را درک نموده‌اند و این که بدانند در قدمهای بعدی چه کاری صورت می‌گیرد
- اطمینان از اینکه والدین بدانند سئوالاتشان را با چه کسی مطرح نموده و اطلاعات بیشتر را از چه کسی اخذ نمایند
- اطمینان از اینکه تمامی خانواده با طب خانگی در ارتباطند
- ایجاد یک شبکه طب خانگی با اطلاعاتی در خصوص اینکه چگونه باید خانواده را در انجام پیگیری، ارجاع و یا موارد بیمه‌ای و اقتصادی یاری کرد.
برنامه باید دلایل عدم مراجعه مجدد خانواده‌ها را به بیماریابی خارج بیمارستانی بررسی نموده و علل آن را دریابد. برنامه باید شامل موارد زیر باشد :
- ارتباط با پزشک مربوطه
- هماهنگی و ارتباط با سایر حامیان که بطور موازی در راستای اشاعه اطلاعات و اهمیت پیگیری فعالیت می‌کنند
- ارسال اظهار یا اخطارنامه به شیوه مطمئن
- استفاده از روش جامعه و خانواده محور برای تقویت و تاکید بر پیغامها
برای جلوگیری از حذف یا از قلم افتادن خانواده در مرحله پیگیری باید اقداماتی صورت گیرد مثل آگاهی عمومی در باره اهمیت کشف و مداخله زودهنگام افت شنوایی، شناسایی منافع اجتماعی و جمعیتی در تشخیص، مکان یابی و ارزیابی کودکان منتخب و حصول اطمینان از اینکه هیچ کودکی در این بین از برنامه حذف نمی‌شود.ضمناً والدینی که کودکشان در بیماریابی شنوایی قبول شده‌اند، باید به گونه ای اطلاع رسانی شوند که گرچه کودکشان بیماریابی را از سر گذرانده ولی قبولی در این آزمایش تضمینی بر عدم ایجاد افت شنوایی پیشرونده در آینده نیست. لذا چنانچه در هر زمانی والدین نگران وضعیت شنوایی کودک شدند باید با پزشک یا متخصص مربوطه تماس بگیرند. ضروری است که اطلاعات نوشتاری در قالب جزوات یا بروشور در اختیار والدین قرار گیرد که حاوی اطلاعاتی درباره موارد زیر باشد :
- اطلاعاتی درخصوص محدودیتهای بیماریابی
- مراحل رشدی
- اطلاعاتی در مورد عوامل خطر افت شنوایی دیرآغاز یا پیشرونده
– گزارش نتایج و رهگیریاطمینان از اینکه کودک و خانواده اهمیت بررسی‌های ضروری و مداخلات زودهنگام را بدرستی دریافت نموده‌اند، جزء ضروریات روند بیماریابی است. بدون پیگیری، بیماریابی، منجر به کشف و مداخله بهنگام شنوایی نخواهد شد. اگر کودکی از بیماریابی خارج بیمارستانی ارجاع شود، ارجاعاتی باید به مراکز زیر صورت گیرد :
- طب خانوادگی
- ادیولوژیست اطفال
در کنار مسائل فوق پی‌ریزی و طراحی یک پایگاه داده‌ای و برنامه‌های نرم‌افزاری حاوی اطلاعات مربوط به کل تولدها، وضعیت دموگرافیک و نتایج بررسی‌ها ضروری بنظر می‌رسد. از طریق این پایگاههای داده‌ای می‌توان اطلاعات فنی و کمکهای تکنیکی را براساس اطلاعات واصله از این مراکز در اختیار قرار داد.
از جمله مواردی که باید در رهگیری مطرح شوند عبارتند از :
- ارائه نتایج به مراکز هماهنگی بطور ماهیانه یا دو ماه یکبار
- اطمینان از حصول اطلاعات صحیح دموگرافیک
- روزآمد شدن پرونده اطفال ارجاعی به شیوه معمول و منظم
- پایش بیماریابیهای حذف شده، غایب، بیمارانی که نقل مکان کرده‌اند و تعیین وجود عوامل خطر افت شنوایی پیشرونده و دیرآغاز در کودک
- پیوستگی و یکپارچگی ارزیابیها توسط مراکز یا متخصصین شنوایی شناس مختلف
– تدوین و رهگیری شاخص‌های اطمینان کیفی مثل
- نرخ ارجاع
- نرخ ارجاع هر بیماریاب
- نرخ عدم پیگیری
- نرخ بازگشت/عدم حضور
– عوامل خطر افت شنوایی پیشرونده یا دیرآغاز
طبق بیانیه سال ۲۰۰۰ کمیته مشترک شنوایی اطفال (۲۰۰۰ JCIH) وجود شاخصه‌های زیر دلیلی است براین که کودک در معرض خطر افت شنوایی حسی عصبی یا انتقالی پیشرونده یا دیرآغاز می‌باشد. هر کودک واجد این موارد، حتی پس از قبولی در بیماریابی تولد، باید تا سن سه سالگی هر ۶ ماه یکبار تحت بررسی‌های پایشی شنوایی شناختی قرار گیرد.
- ظن والدین یا اطرافیان در مورد تأخیر رشدی یا شنوایی، گفتاری و یا زبانی.
- تاریخچه فامیلی در مورد افت شنوایی دائم در دوران طفولیت.
- علائم و یافته‌هایی دال بر وجود یک سندروم که متضمن افت شنوایی انتقالی یا حسی عصبی و بدی عملکرد شیپوراستاش است.
- عفونتهای پس از نوزادی که با افت حسی-عصبی همراهند مثل مننژیت باکتریایی.
- عفونتهای جنینی مثل سیتومگالو ویروس، هرپس، سیفلیس، سرخجه و توکسوپلاسموز.
- شاخص‌های نوزادی، بخصوص افزایش بیلی روبین خون که نیاز به تعویض خون باشد.
- سندرومهای همراه با افت شنوایی پیشرونده مثل نوروفیبروماتوز، استئوپورز و سندروم آشر.
- اختلالات نورودژنرایتو مثل سندروم هانتر، یا نوروپاتی‌های حسی حرکتی از قبیل اتاکسی فردیش و سندروم Charcot-Marie-Tooth.
- ضربه به سر.
