درمان اتیسم

درمان اتیسم

–  مقدمه:
روش های درمانی طیف اتیسم به طور کلی به دو دسته تقسیم می شوند:
الف –  روش طبیعی: این روش به صورت کودک محور اجرا می شود به طوری که درمانگران با دنباله روی از کار کودکان برنامه ی آموزشی خود را به آن ها تحمیل می کنند. از انواع این روش می توان روش هایی همچون تیچ ، درمان پاسخ اساسی و … را نام برد.
ب – روش رفتاری: این روش کاملاً درمانگرمحور می باشد به طوری که تعیین کننده ی چارچوب و قالب اصلی آموزش درمانگران می باشند که از جمله مهم ترین این روش ها می توان به روش ABA اشاره کرد.
در این مطلب به شرح مختصر و کلی از روش های درمانی کودکان طیف اتیسم خواهیم پرداخت.

– درمان پاسخ اساسی (Pivotal Response Treatment)
در این روش که توسط پروفسور کوگل و همسرش حدود ۲٫۵ سال پیش در آمریکا به کار گرفته شد ، برخلاف روش های درمانگرمحور ، کودک شرایط و جلسه ی درمان را در دست گرفته و چارچوب آن را تعیین می کند و نقش درمانگر تنها این است که از وضعیتی که کودک در آن قرار دارد ، موقعیت آموزشی بسازد. قابل به ذکر می باشد که اجرای این روش از قدمت بسیار اندکی در کشور ما برخوردار می باشد و هنوز اطلاعات کافی از نحوه ی اجرا و نتایج به دست آمده از آن در دست نداریم.

 
–  تیچ (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children)
TEACCH اولین روشی بود که در آمریکا برای کودکان اتیستیک به کار گرفته شد. در این روش به جای اینکه به کودک یک مهارت و توانایی خاص آموزش داده شود، سعی بر این است که به کودک مهارت هایی آموزش داده شود تا بتواند محیط اطراف خود و رفتارهای اطرافیان خود را بهتر درک کند که این کار از طریق تطبیق محیط زندگی کودک با وی صورت می گیرد.مراحل اجرای این روش به اختصار در ذیل ذکر شده است:

1.  بهبود سازگاری از طریق آموزش مهارت ها به کودک و تغییر محیط زندگی وی
2.  همکاری خانواده
3.  ارزیابی برای درمان انفرادی
4.  آموزش سازمان یافته

–  فلور تایم (Floor Time)
این روش توسط یک روانشناس کودک به نام ” استانلی گرین اسپن” ارائه شده است. این روش شباهت زیادی با بازی درمانی دارد که در آن سعی بر این است که ارتباط کودک با یک فرد دیگر از طریق برنامه های دقیق بازی، بیشتر و موثرتر شود. این روش شامل ۶ مرحله می باشد که در آن طی مراحلی کودک تقلید و چگونگی یاد گرفتن از یک بزرگتر را فرا می گیرد:

1.  علاقه مندی به نور و صدا
2.  توانایی در برقراری ارتباط با مردم
3.  توانایی انتخاب کردن از بین اشیاء
4.  توانایی در اشارات پیچیده و درک اشارات دیگران و حل مشکلات
5.  توانایی بیان نظر و عقیده
6.  توانایی برقراری ارتباط بین نظر و اجرای آن

– داستان های اجتماعی
در این داستان ها، مهارت های اجتماعی به کودکان اتیستیک آموزش داده می شود تا از این طریق توانایی درک احساسات، منظور و برنامه های دیگران را داشته باشند. در این روش یک داستان براساس یک موقعیت و شرایط خاص با اطلاعات فراوان تهیه شده است که به کودک از طریق گوش کردن به آن کمک می شود تا بفهمد چه جواب یا عکس العمل مناسب را باید از خود نشان دهد.این داستان ها معمولاً از۳ جزء تشکیل شده اند که شامل موارد ذیل است:

1.  اطلاعاتی در مورد افراد داستان، مکان و اجزاء آن
2.  احساسات و افکار افراد داستان
3.  جواب ها و عکس العمل های مناسبی که باید وجود داشته باشند.

– دارو درمانی
تمامی افرادی که با افراد مبتلا به اتیستیک سر و کار دارند به خوبی می دانند که هیچ دارویی برای درمان اتیسم و یا به عبارت دیگر هیچ دارویی که بتواند اساس عصبی – فیزیولوژیکی بیماری را از بین برده و یا کاهش دهد، شناخته نشده است ولی داروهایی وجود دارند که بر رفتارهای این کودکان مانند رفتارهای تهاجمی ، خودآزاری، بیش فعالی، صرع، افسردگی یا اضطراب بیش از حد، اثر گذاشته و تا حدی تعدیل می بخشد. این داروها در کنترل رفتارهای غیر طبیعی کودکان مبتلا به اتیسم در ۸ دسته تقسیم بندی می شود:

1.  داروهای آرام بخش
2.  داروهای ضد اضطراب
3.  داروهای ضد افسردگی
4.  داروهای بازدارنده از نوع بتا
5.  داروهای بازدارنده از نوع مخدر
6.  داروهای ضد تشنج
7.  داروهای ضد جنون
8.  داروهای محرک

– ویتامین درمانی و رژیم درمانی
از ویتامین های موثر در بهبود افراد مبتلا به اتیسم ، دی متیل گلایسین( دی.ام.جی) که ماده ای شیرین است و همچنین ویتامین B6 را می توان نام برد که به اختصار به شرح تاثیرات آن می پردازیم:

•  دی.ام.جی:
  • این ویتامین که عامل اصلی در ویتامین B15 بوده در سال ۱۹۶۵ در قالب ویتامین B15 مورد استفاده ی ۱۵ کودک عقب افتاده ی ذهنی که قادر به سخن گفتن نبودند قرار گرفت که نتیجه ی آن تغییرات قابل توجهی در گفتار ۱۲ کودک ارائه شد. در کل اثر این ماده که فرد را دچار علائم خاصی نمیکند، در افزایش توان سیستم ایمنی بدن و تاثیرات مثبت رفتاری گزارش شده است.
•  ویتامین B6 :
  • اولین تحقیقی که نشان داد این ویتامین برای کودکان اتیسم مفید است، در سال ۱۹۶۵ منشر شد و در تحقیقی که در سال ۱۹۶۶ توسط دو نورولوژیست انگلیسی به نام های رابرت و هیلی انجام شد، مشخص کرد که در ادرار این افراد مواد متابولیکی غیر طبیعی یافت می شود. آن ها با دادن ۳۰ میلی گرم از این ویتامین مشاهده کردند که ترکیبات ادرار کودکان طبیعی شده است. این ویتامین در ساختن آنزیم هایی که در مغز برای فعالیت خود به آن ها احتیاج دارد، موثر است.

– بررسی اثر تحریکات حسی در درمان مبتلایان به اتیسم

کودکان اتیستیک اغلب از نظر حواس بدن خود دچار مشکل هستند یعنی ممکن است دارای آستانه ی تحریک بالا و یا پایین باشند و یا اینکه مغز آن ها قادر نیست از اطلاعات به دست آمده توسط حواس پنجگانه، درک درستی از شرایط موجود به دست آورد. در این روش درمانی که می تواند توسط بازی درمان، کاردرمان و یا گفتاردرمان انجام شود، به کودک در بهره ای بهتر از اطلاعات حسی کمک می کند.

– نظام برقراری ارتباط با استفاده از تبادل تصویر (Picture Exchange Communication System)

برنامه ی PECS حدود ۲۰ سال پیش توسط یک روانشناس بالینی به نام آندروبوندی و یک گفتاردرمانگر به نام “لوری فراست ” پایه گذاری شد. این دو با استفاده از روش ابداعی خود به کودکان دارای اختلالات طیف اوتیسم کمک کردند تا بتوانند آغازگر ارتباط باشند و بتوانند از این وسیله برای برآوردن نیازهای خود استفاده کنند. این روش پس از آن به عنوان یک بسته ی آموزشی جایگزین و کمکی برای افراد دارای اختلالات طیف اوتیسم ارائه شد تا با استفاده از آن اقدام به برقراری ارتباط نمایند. این برنامه برگرفته از دیدگاهی رفتاری است و در آغاز به فرد آموزش می دهد تا با استفاده از تصویر و با مبادله ی آن بتواند خوراکی یا اسباب بازی مورد علاقه ی خود را به دست آورد. در این روش برای هر شیئ یک نماد تصویری جایگزین شده است.

– مراحل روش پکس:
برنامه ی پکس با همکاری ۳ نفر آغاز می شود. فرد آموزش گیرنده، شریک ارتباطی و تسهیل گر ارتباط.
شریک ارتباطی کسی است که آموزش گیرنده از طریق تصویر با او ارتباط برقرار می کند. تسهیل گر کسی است که در مراحل ابتدایی به آموزش گیرنده در راستای برقراری ارتباط با شریک ارتباطی کمک می کند. این کمک فقط با استفاده از هدایت جسمی فرد و بدون صحبت کردن با وی، انجام می شود. مراحل این روش به شرح زیر است :

• مرحله ی ۱ : برنامه با هدف معرفی تصویر( به عنوان محرک شرطی) و برقراری ارتباط آن با محرک غیرشرطی (تقویت کننده ی واقعی ) و مرتبط کردن پاسخ غیرشرطی (تمایل به کسب محرک غیرشرطی) با آن آغاز می شود، شریک ارتباطی با نشان دادن محرک خوشایند از پیش انتخاب شده به فرد، توجه او را جلب می کند.هنگامی که فرد برای به دست آوردن محرک دلخواه خود تلاش می کند، تسهیل گر با استفاده از هدایت فیزیکی، فرد را به برداشتن کارت تصویر محرک دلخواه و دادن آن به شریک ارتباطی جهت می دهد. فقط یک کارت تصویر در نزدیک فرد وجود دارد. شریک ارتباطی باید روبه روی فرد نشسته باشد.وقتی فرد کارت را به شریک ارتباطی داد، فوری محرک خواسته شده به فرد داده می شود ولی شریک ارتباطی نباید حرفی بزند فقط نام محرک درخواست شده را می گوید، مثلاً” سیب”. در هر جلسه می توان تا ۳ تقویت کننده را مورد استفاده قرار داد این کار باعث تنوع برنامه و جلوگیری از اشباع نسبت به تقویت کننده خواهد بود.
• مرحله ی ۲:در این مرحله هدف افزایش تقاضای خودانگیخته است. بدین منظور شریک ارتباطی از فرد فاصله ی بیشتری گرفته و کم کم این فاصله را بیشتر می کند و فرد برای دادن کارت و گرفتن محرک دلخواه، شریک ارتباطی را دنبال می کند. در این مرحله هنوز تسهیل گر حضور دارد تا در صورت نیاز به صورت فیزیکی راهنمایی کند.
• مرحله ی ۳: هدف از این مرحله آموزش تمایز و انتخاب کارت صحیح است.در کنار فرد به جای یک کارت دو کارت وجود دارد. یک کارت تصویر محرک دلخواه فرد و کارت دیگر تصویر چیزی که مورد دلخواه فرد نیست، مثل یک سیب و یک ملاقه! اگر فرد کارت اشتباه را برداشت و به شریک ارتباطی داد همان محرک اشتباه به او داده می شود مثلاً ملاقه و این کار ادامه می یابد تا فرد تمایز را یاد بگیرد.
• مرحله ی ۴: این مرحله شر وع جمله سازی است و جمله ها با “من می خواهم” ساخته می شود. بدین صورت که فرد حتماً باید کارت مربوط به محرک دلخواه را در کنار کارت من می خواهم بگذارد تا محرک به او داده شود.
• مرحله ی ۵: در این مرحله از فرد می پرسیم چه می خواهی و او باید با استفاده از “من می خواهم” جمله بسازد تا به محرک دلخواه خود برسد.در طول ۴ مرحله ی قبل محرک توسط شریک ارتباطی به فرد داده می شد ولی در این مرحله از او می پرسیم که چه می خواهد؟
• مرحله ی ۶: این مرحله برخلاف مراحل قبل که فقط بر توانایی تقاضا کردن تاکید داشتند، بر توانایی پاسخ دادن تاکید دارد. مثلاً به فرد آموزش داده می شود جواب سوال هایی از از قبیل چه می خواهی؟ چه می بینی؟ و … را بدهد.

– برنامه ی سان- رایز (Son-Rise Program)
منطق اصلی این روش دنباله روی از فعالیت های مورد علاقه ی فرد است و درمانگر سعی می کند که با پیوستن به این فعالیت ها رفتارهای مورد نظر را در وی ایجاد کند. توسط این شیوه که به برنامه و یا روش آپشن نیز شناخته شده است ، روشی مبتنی بر خانه است و براساس فعالیت های انفرادی با کودک یا فرد بزرگسال دارای اختلال انجام می شود. باری نیل کفمان و سماهاریا کفمان در اوایل دهه ی ۸۰ میلادی ایجاد شد. این برنامه به طورمعمول توسط والدین و یا افرادی داوطلب در خانه و محل زندگی فرد مبتلا اجرا می شود. زمانی که والدین آموزش های لازم را از مرکز درمات اوتیسم دریافت کردند ، برنامه آغاز می شود. این برنامه به توصیه ی پایه گذاران این روش باید حداقل هفته ای ۲۰ ساعت اجرا شود و تعداد جلسه های ایده آل برای اجرای مناسب این روش بیش از۴۰ ساعت در هفته است.درمانگر در این روش به جای تحمیل خواسته های خود به کودک سعی می کند که دنباله روی او باشد و فعالیت های خود را براساس سطح و توانمندی وی تنظیم کند. در این روش درمانگر سعی می کند که به جای جلوگیری از انجام تعدادی از فعالیت های فرد، به وی بپیوندد و در انجام این فعالیت ها با فرد دارای اختلال همکاری کند.روش سان-رایز دارای ۵ مرحله است و هر مرحله خود به چندین زیر بخش تقسیم می شود: بخش های موجود در ۳ مرحله اولیه ی برنامه عبارتند از: ارتباط چشمی، ارتباط کلامی، محدوده ی توجه دو جانبه(تعاملی)، انعطاف و مدارا و آمادگی برای آموزش. مرحله ی چهارم و پنجم علاوه بر ۵ بخش ذکر شده پیشین، هریک دارای یک بخش اضافی هستند. بخش اضافی مرحله ی چهارم” آمادگی برای رفتن به مدرسه/کار” است و بخش اضافی مرحله ی پنجم ” آغاز مدرسه/کار” است.

– روش تحلیل رفتار به کار گرفته شده (Applied Behavior Analysis)
بسیاری از روشهای درمانی کودکان مبتلا به اتیسم بر پایه اصول این روش تهیه شده اند. اصل مهم این روش این است که رفتارهایی که مورد تشویق قرار بگیرند احتمال تکرار و افزایش خواهند داشت و رفتارهائی که مورد توجه قرار نگیرند احتمال حذف شدن آنها وجود دارد. روش ABA به کودک اتیستیک تمیز و تشخیص محرک های پیرامون را آموزش می دهد. کودک اتیستیک به کمک این روش می آموزد کدام یک از محرک های محیطی شایسته ی توجه می باشند و او باید بدان پاسخ دهد. روش ABA سعی نموده است تا با حداکثر امکان، شرایط و موقعیت های آموزشی شبیه شرایط و موقعیت های طبیعی زندگی کودک را فراهم نماید و یا رفتار را پس از فراگیری در طی زمان تعیین شده به سایر موقعیت های طبیعی زندگی تعمیم دهد.
اصول کلی شیوه ی ABA به شرح زیر است :
۱٫ محدود بودن انگیزه ها (low motivation)
۲٫ محدود بودن تقویت کننده ها (limited reinforcement repertoire)
۳٫ محدود بودن دامنه توجه (short attention span)
۴٫ آزرده شدن سریع (easily distracted)
۵٫ یادگیری کند (learn more slowly)
۶٫ فهم انتزاعی (abstract concept)
۷٫ ناچیز بودن یادگیری از طریق مشاهده (poor learning by observation)
۸٫ ضعف درتفاوت گذاری بین محرکها (Poor differentia between relevant and irrelevant stimuli)
۹٫ تداخل خود تحریکی با یادگیری (self- stimuli interfere with learning)
۱۰٫ ضعف در یاد گیری بین گروهی (difficulty learning in large groups)
۱۱٫ ضعف در استفاده درست از زمان های استراحت (weakness in proper using of the rest times)
۱۲٫ عدم انطباق بین توانائی های حسی- حرکتی (sensory- motor impairments)
۱۳٫ عناصر آموزش گسسته (components of discrete trials)

منبع:

1. Lorna Wing, Kathryn Ellis .Autism: Professional perspectives and practice
2. اختلالات طیف اتیسم . دکتر سید علی صمدی
3. پایان نامه با عنوان روش های درمان اتیسم. ماندانا عسگری ، کوروش قاضی
4. اتیسم،ارزیابی،درمان . طلعت رافعی